Circula nas redes sociais um texto de blog com a falsa alegação de que a hidroxicloroquina teria atingido "o mais alto nível de evidência científica" como medida de prevenção contra a covid-19. O texto afirma que um estudo recente teria encontrado "uma eficácia de até 75% na redução de infecções". A postagem, porém, contradiz os próprios autores da pesquisa, que reconhecem que o resultado é incapaz de comprovar benefícios. Um dos responsáveis pelo estudo já foi acusado de fraude. O blogueiro não tem formação científica.
O texto que circula parte da premissa equivocada de que o resultado é de "alto nível" por envolver uma meta-análise, ou seja, um estudo que reúne dados de diversas pesquisas científicas e que tem como objetivo avaliar um resultado geral do conjunto. Uma meta-análise só é de "alto nível", porém, se reunir estudos de alta qualidade. Meta-análises podem expor resultados errados e enganosos se forem feitas com estudos ruins, ou mesmo se misturarem dados colhidos com diferentes graus de rigor científico. O estudo promovido pelo blogueiro não esclarece que critérios de qualidade foram seguidos para formar o conjunto da meta-análise.
O texto afirma que o estudo é "uma meta-análise, o topo da pirâmide de evidências". Isso também é enganoso. Pirâmide de evidências é uma espécie de escala hierárquica do rigor científico - quanto mais alto o "degrau" da pirâmide, mais confiáveis são os resultados das pesquisas. As meta-análises só estão no topo da pirâmide, porém, quando no degrau imediatamente abaixo aparecem os chamados estudos clínicos controlados e randomizados - considerados os mais precisos. O paper citado pelo blogueiro, porém, faz referência a estudos de coorte (observacionais), que estão mais para baixo na pirâmide de evidências por ter metodologia menos rigorosa e, portanto, resultados menos confiáveis.
Já foi feita uma meta-análise de estudos clínicos controlados e randomizados sobre eventual efeito profilático (preventivo) da hidroxicloroquina (leia mais abaixo). O resultado, este sim no topo da pirâmide de evidências, indicou que não há efeito benéfico, e sim maior risco de efeitos adversos. Pelo número limitado de pesquisas que atendiam aos critérios de qualidade, os autores sugerem mais pesquisas desse nível para aumentar o nível de confiança.
Pesquisadores reconhecem limitação e defendem testes randomizados
O artigo a que o blog se refere analisa 11 pesquisas de caráter observacional com profissionais de saúde da Índia. Pesquisas observacionais não são ideais para medir o efeito de um tratamento contra a covid-19 porque estão mais sujeitas a elementos de confusão, conforme relataram especialistas ao Estadão em outras reportagens.
As evidências de maior relevância partem dos ensaios clínicos controlados e randomizados (RCT, na sigla em inglês). Nesses estudos, parte dos voluntários recebe o medicamento, enquanto os demais recebem placebo. A escolha é feita aleatoriamente, por meio de sorteio, em uma abordagem que reduz o risco de viés na amostra. Depois, os desfechos são comparados entre os grupos para se avaliar a eficácia.
Os próprios médicos responsáveis pelo artigo difundido pelo blog sugerem que os resultados são limitados e defendem a realização de RCTs para investigar o efeito. "Ensaios clínicos randomizados de PrEP HCQ (profilaxia pré-exposição com hidroxicloroquina) devem ser conduzidos para avaliar este método promissor de prevenção para covid-19 e futuras pandemias", escrevem.
Em testes randomizados e controlados com milhares de pacientes, a hidroxicloroquina já se mostrou comprovadamente ineficaz para o tratamento de pacientes internados de covid-19. O uso da droga é desaconselhado por instituições de referência como a Organização Mundial de Saúde (OMS), a Agência Europeia de Medicamentos (EMA) e o Institutos Nacionais de Saúde dos Estados Unidos (NIH), em qualquer estágio da doença.
Alexandre Biasi Cavalcanti, diretor do Instituto de Pesquisa do Hcor, afirma que as evidências são menos conclusivas em relação ao uso da hidroxicloroquina antes ou no começo da infecção, mas considera a hipótese de que tenha efeito benéfico "pouco provável" diante das pesquisas disponíveis até o momento.
Análise se restringe a estudos observacionais de um país apenas
O artigo científico em questão foi divulgado neste mês pela revista Journal of Infection and Public Health, ligada a órgãos públicos de saúde e a uma universidade da Arábia Saudita. O material foi revisado por pares e aparece na edição de setembro do periódico. Dois médicos de um grupo privado de São Francisco, nos Estados Unidos, assinam a pesquisa.
O autor principal, Raphael B. Stricker, teve uma pesquisa retirada em 1993 por "má conduta científica". Uma investigação da Universidade da Califórnia em São Francisco apontou que ele "falsificou dados" de uma pesquisa sobre Aids, afirmando que um anticorpo era encontrado apenas em homens homossexuais.
O estudo sobre hidroxicloroquina é uma meta-análise que soma 7.616 casos. Essa técnica está associada a um método conhecido como revisão sistemática, em que os pesquisadores coletam as pesquisas relevantes através de critérios de entrada definidos previamente e com uma busca abrangente.
Nas revisões sistemáticas, os cientistas fazem checklists para decidir pela inclusão e exclusão de estudos e garantir a qualidade dos materiais, de forma a não "poluir" a base de dados. Uma ferramenta útil nesse sentido é o PRISMA (Principais Itens para Relatar Revisões Sistemáticas e Meta-análises), que recomenda uma série de boas práticas na área médica.
Um exemplo de trabalho que avaliou os estudos sobre cloroquina e hidroxicloroquina observando essa lista foi publicado em abril deste ano na revista Nature Communications. Os autores fizeram uma busca sobre todos os estudos publicados sobre o assunto, partindo de mais de 10.970 registros, e selecionaram os materiais conforme os critérios até chegar a 28 estudos, em um processo reportado em detalhes.
Já a meta-análise abordada pelo boato aqui checado não deixa claro quais foram os critérios. Os autores descrevem a seleção de forma vaga, em apenas um parágrafo: "Usamos mecanismos de busca na internet para identificar 11 estudos de coorte (observacional) com profilaxia pré-exposição (uso do medicamento de forma preventiva) semanal de hidroxicloroquina em profissionais da saúde da Índia baseados no protocolo do Conselho Indiano de Pesquisa Médica (ICMR)".
O espaço reservado no texto à descrição da metodologia é praticamente o mesmo dado a uma tese introdutória de que a segurança e eficácia das vacinas "permanecem em aberto" -- o que não é verdade -- enquanto "abordagens alternativas para prevenção de doenças receberam pouca atenção". Os autores alegam ainda que o medicamento "foi atacado e rejeitado com base em estudos falhos e controvérsias políticas que obscureceram o valor deste tratamento como profilaxia".
O Estadão Verifica pediu a opinião do médico Alexandre Biasi Cavalcanti, diretor do Instituto de Pesquisa do HCor, que estranhou a metodologia por dois motivos. Primeiro, o uso de estudos observacionais para fazer estimativa de efeito de tratamento, enquanto "sabidamente estão sujeitos a vieses que podem justificar aquele resultado". O segundo ponto é que os autores não buscaram todos os estudos conhecidos até então, mas focaram em um determinado país, no caso, a Índia. Dessa forma, o diretor do HCor entende que a evidência se torna "extremamente frágil".
Ele também esclarece que o fato de uma pesquisa ser classificada como meta-análise não a torna, necessariamente, um estudo de boa qualidade. "O quão confiável a pesquisa é depende de várias coisas, como os estudos que ela agregou, em primeiro lugar", aponta o médico, que coordenou pesquisas do grupo Coalizão Covid-19 Brasil. "Todo estudo pode ter limitações, meta-análises e revisões sistemáticas não são exceções."
Revisão de estudos randomizados indica o contrário
Em janeiro deste ano, pesquisadores do Canadá e dos Emirados Árabes Unidos publicaram uma revisão sistemática sobre RCTs de hidroxicloroquina em pré-exposição e pós-exposição na revista PLOS One. O estudo sugere que o medicamento aumentou o risco de efeitos colaterais sem demonstrar benefício em termos de prevenção da doença, hospitalização e morte.
Cavalcanti destaca, porém, que esta também não pode ser considerada uma prova definitiva de que o medicamento não apresenta nenhum benefício quando administrado dessa forma. A pesquisa da PLOS One incluiu apenas quatro estudos que atenderam aos critérios de qualidade baseados no PRISMA, dentre os 1.705 materiais identificados preliminarmente. Assim, foram analisados dados de 4.921 pacientes, número ainda considerado baixo.
As pesquisas incluídas na meta-análise foram publicadas no New England Journal of Medicine (1,2), no Clinical Infectious Diseases (3) e no JAMA Internal Medicine (4), publicações reconhecidas no meio acadêmico. Essas evidências também aparecem entre os dados analisados pelos órgãos de saúde para recomendar contra o uso da hidroxicloroquina em qualquer estágio da doença. Os autores da revisão sistemática da PLOS One defendem uma nova rodada para incluir estudos emergentes e aumentar o nível de confiança nos resultados.
Outro lado
Filipe Rafaeli, que se define como cineasta e escreveu o texto em um blog pessoal, foi procurado por meio do Twitter nesta quinta-feira, 26 de agosto. Ele alterou o texto ao ser informado de que estava errada a informação de que o estudo citado havia "confirmado cientificamente" a eficácia da hidroxicloroquina, algo que nem os pesquisadores se atreveram a afirmar. Mas ele manteve os demais trechos e ameaçou processar o autor da checagem caso fosse publicado algo que "pichasse" seu nome ou "censurasse" a postagem.
O Estadão entrou em contato com um dos autores do estudo por e-mail e perguntou se o material "confirma cientificamente" a eficácia do tratamento. Raphael Stricker respondeu que a análise "sugere" que uma dosagem semanal de hidroxicloroquina previne a doença. Em relação ao estudo retratado em 1993, ele afirmou que as "alegações de 30 anos atrás são espúrias".
Esse conteúdo foi checado por sugestão dos leitores do Estadão Verifica, que encaminharam o boato pelo WhatsApp (11) 97683-7490.
