Débora Lira - Mestranda em Adm. Pública na FGV-EAESP, integrante do Grupo de Estudos Gênero e Políticas Públicas
Juliana Rocha Miranda - Mestranda em Adm. Pública na FGV-EAESP, integrante do Grupo de Estudos Gênero e Políticas Públicas e pesquisadora do Núcleo de Estudos da Burocracia
Marta Ferreira Santos Farah - Professora do curso de Administração Pública da FGV-EAESP e coordenadora do grupo de estudos Gênero e Políticas Públicas
Olívia Landi Corrales Guaranha - Mestranda em Adm. Pública na FGV-EAESP, integrante do Grupo de Estudos Gênero e Políticas Públicas e pesquisadora do Núcleo de Estudos da Burocracia
No dia primeiro de junho, a Secretaria de Atenção Primária à Saúde (pertencente ao Ministério da Saúde) divulgou uma nota técnica sobre o acesso à saúde sexual e reprodutiva no contexto da pandemia do COVID-19, assinada por Flávia Andrade Nunes Fialho, Coordenadora de Saúde das Mulheres, e Danilo Campos da Luz e Silva, Coordenador de Saúde do Homem. Ela foi divulgada pelo sistema interno do Ministério e repassada para estados e municípios.
A nota estava de acordo com as recomendações das autoridades internacionais de saúde - como o Fundo de Populações das Nações Unidas (UNFPA), a Organização Mundial da Saúde (OMS) e a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) - a respeito da importância da garantia dos direitos reprodutivos das mulheres e adolescentes no atual cenário de crise. Diante da pandemia, essas organizações têm alertado para o risco de se negligenciar a atenção à saúde reprodutiva no atual contexto, com a possível interrupção do atendimento a vítimas de violência sexual, do planejamento reprodutivo e da contracepção de emergência. Estas organizações enquadraram recentemente grávidas e puérperas no grupo de risco para COVID-19, o que mostra a importância de manter a atenção especial a este segmento da população. Alertam adicionalmente para as potenciais dificuldades de abastecimento de métodos contraceptivos, devido às mudanças na cadeia produtiva mundial.
O documento ressaltava a necessidade de manutenção dos serviços de atenção à saúde reprodutiva, que deveriam ser considerados serviços de saúde essenciais e ininterruptos durante a pandemia, uma vez que estão ligados aos Direitos Humanos das mulheres, amplamente reconhecidos nos âmbitos internacional e nacional. Tais serviços contribuem para reduzir o número de gravidezes indesejadas e abortos inseguros, e atendem casos deviolência contra a mulher (especialmente a violência doméstica e sexual), os quais, segundo autoridades internacionais de saúde, tendem a aumentar no atual cenário de pandemia. Entre os atendimentos essenciais a serem garantidos, a nota mencionava o acesso a métodos contraceptivos (principalmente os de emergência) e ao aborto nos casos já previstos por lei.
No entanto, no dia 3 de junho, o presidente Jair Bolsonaro, sem qualquer fundamento no real conteúdo da nota divulgada, publicou em suas redes sociais que essa defendia o aborto, reafirmando sua postura contrária à prática e inflamando seus apoiadores a atacar o documento. O presidente postou, ainda, que parte do Ministério da Saúde estaria trabalhando para identificar os autores da nota. Como resultado, ela foi retirada do ar e, no dia 5 de junho, foram publicadas as exonerações dos coordenadores que a assinaram. Mais uma vez, uma medida tomada no âmbito do executivo federal coloca o Brasil na contramão das recomendações feitas pelos órgãos internacionais de saúde e prejudica a efetivação de garantias oferecidas pelo nosso ordenamento jurídico.
É importante reforçar que o aborto é permitido no Brasil em três hipóteses: quando a gravidez significa um risco para a vida da mãe (chamado de aborto necessário pelo Código Penal), quando a gravidez é fruto de estupro e quando o feto é anencéfalo. Esta última hipótese foi instituída a partir de decisão do Supremo Tribunal Federal, em 2012, na ADFP 54. Além disso, o planejamento reprodutivo (chamado pela legislação atual de planejamento familiar) é garantido no § 7º do art. 226 da Constituição Federal e na Lei nº 9.263/96. Contudo, apesar de se tratarem de direitos reprodutivos reconhecidos, sua materialização depende da implementação de políticas públicas, isto é, o fornecimento efetivo de serviços de saúde capacitados para atender esses direitos.
Quando pensamos no contexto brasileiro, em que esses serviços são oferecidos primordialmente pelo Sistema Único de Saúde (SUS), é importante ter em mente sua lógica de atendimento e funcionamento para, assim, compreender a enorme relevância da nota técnica revogada e a gravidade das demissões feitas pelo Ministério da Saúde. O sistema é dividido em três níveis de atenção - primária, secundária e terciária - a partir do nível de complexidade do serviço oferecido.
É na chamada atenção primária, porta de entrada do sistema de saúde, que são realizados os procedimentos de acompanhamento pré-natal, assim como as atividades de planejamento reprodutivo e mesmo anticoncepção de emergência ("pílula do dia seguinte"). Nas Unidades Básicas de Saúde (UBS), além de consultas médicas e acompanhamentos de Agentes Comunitários de Saúde (ACS), são disponibilizados ao público métodos contraceptivos, como pílulas anticoncepcionais, camisinhas feminina e masculina, diafragma combinado com espermicida e implantação de DIU (dispositivo intra uterino). Por sua vez, as atenções secundária e terciária, correspondentes à média e alta complexidade, voltam-se aos procedimentos de esterilização cirúrgica (laqueadura e vasectomia), realização de partos e de abortamentos no casos previstos em lei. O acesso pode ser via demanda espontânea, sobretudo em casos emergenciais, ou encaminhamento da atenção básica.
Amparado na legislação sobre direitos reprodutivos, o Ministério da Saúde é o órgão do governo federal responsável por estabelecer diretrizes gerais de funcionamento dos serviços. As notas técnicas, assim, são instrumentos de políticas públicas, concebidos em departamentos especializados dentro do ministério, que ajudam a operacionalizar a tarefa de comunicar orientações aos profissionais de todo o país. Notas técnicas referentes à saúde reprodutiva e sexual foram publicadas anteriormente pelo Ministério da Saúde, baseando-se na legislação pertinente, com o objetivo de orientar os agentes de saúde locais na implementação da política da saúde da mulher. Essa atuação "de retaguarda" é fundamental para que os agentes de saúde da linha de frente sigam os critérios legais e apoiem adequadamente, por exemplo, vítimas de violência sexual.
A COVID-19 trouxe novos desafios também nesta área, como o já mencionado aumento da violência doméstica sofrida por mulheres e adolescentes, e a tendência de crescimento do número de gravidezes indesejadas e abortos inseguros. Dessa forma, o documento revogado é um entre os diferentes mecanismos pelos quais o Ministério da Saúde poderia informar e esclarecer quais medidas devem ser tomadas diante da atual crise e ameaça ao atendimento em saúde reprodutiva. A nota técnica teria um importante papel de explicitar as diretrizes da política e os critérios de atendimento às mulheres aos gestores e implementadores, além de estabelecer a essencialidade desses serviços, que não devem ser desmobilizados por conta da soma de esforços frente ao combate da COVID-19. A preocupação com o risco de desmobilização por parte das agências internacionais de saúde se baseia em situações de crise anteriores, como pandemias ou contextos de guerra civil.
Se esse tipo de instrumento é importante para coordenação de políticas em qualquer contexto, faz-se especialmente urgente e necessário na atual conjuntura de crise sanitária. Conforme pesquisa divulgada recentemente pela FGV, profissionais da saúde se sentem pouco preparados para lidar com a crise de COVID-19, não somente pela falta de proteção, mas também pela falta de informação e treinamento oficiais. Em se tratando especificamente de direitos reprodutivos, na atenção básica, existem notícias de que a busca por contraceptivos diminuiu, especialmente por receio de parte da população em frequentar as unidades de saúde. Além disso, a suspensão de procedimentos eletivos em alguns municípios tem sido obstáculo para a realização de esterilização cirúrgica. Ainda, segundo levantamento recente da Artigo 19 em parceria com as revistas AzMina e Gênero, constatou-se que, além da reduzida manutenção de serviços de aborto legal, diversos profissionais da ponta encontram-se desinformados sobre os casos de aborto previsto em lei, o que resulta em informações desencontradas sobre o atendimento durante a pandemia.
Portanto, a revogação da nota técnica apresenta um grave ataque aos direitos sexuais e reprodutivos de mulheres e adolescentes, já que implica deixar sem orientação as organizações e profissionais que estão na linha de frente dos serviços de saúde, lidando diretamente com esse atendimento. As repercussões disso são gravíssimas tanto da perspectiva da saúde pública, como do direito à autonomia e à integridade do corpo feminino. Também graves são as demissões dos técnicos e técnicas que redigiram a nota: trata-se de uma perseguição política a quem, em correto exercício de sua função pública, com amparo na legislação vigente e em atenção às necessidades de saúde das mulheres brasileiras, buscava disseminar diretrizes para o atendimento e a manutenção dos serviços.
Nesse sentido, faz-se importante divulgar e fazer coro às organizações e profissionais que se posicionam contrariamente à revogação, como o Colégio Nacional dos Defensores Públicos Gerais e entidades da sociedade civil, por meio de notas de repúdio [1] [2]. A atenção à saúde reprodutiva é um serviço essencial de saúde e deve permanecer como tal durante a crise atual, sob pena de agravar não somente o cenário de acesso a direitos sexuais e reprodutivos no país, mas também de onerar ainda mais a saúde das mulheres diante da atual crise de saúde pública.
[1] Nota do CONDEGE:
[2] Nota de entidades da sociedade civil:
O presente texto foi elaborado com base nas discussões do Grupo de Estudos Gênero e Políticas Públicas, coordenado pela professora Marta Ferreira Santos Farah e composto por estudantes da pós-graduação em Adm. Pública da FGV-EAESP e de outros programas.
