Volume de decisões judiciais contra planos de saúde é o maior em dez anos

Volume de decisões judiciais contra planos de saúde é o maior em dez anos

Em julgamento nesta quarta-feira no STJ, tratamentos fora do rol da ANS são concedidos em 97% dos casos pela Justiça paulista em ações movidas por pacientes contra planos de saúde

Mário Scheffer

08 de junho de 2022 | 12h25

Nesta semana, os planos de saúde estão em evidência nos tribunais superiores em Brasília.

O Supremo Tribunal Federal (STF), por solicitação do ministro Dias Toffoli, aguarda esclarecimentos da União sobre a decisão da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) de aumentar em 15,5% as mensalidades dos planos de saúde individuais e familiares.

Uma ação ajuizada no STF pela Rede Sustentabilidade pede a anulação do reajuste, mesma intenção de nove projetos de deputados federais e senadores.

Já o Superior Tribunal de Justiça (STJ) retoma o julgamento sobre o rol da ANS, se as coberturas dos planos de saúde devem ou não ficar restritas à lista de procedimentos, exames e tratamentos definida pela agência.

De início, há uma divergência entre o voto do ministro Luís Felipe Salomão, a favor do rol taxativo, como querem as operadoras do setor e a ANS, e o voto da ministra Nancy Andrighi, para quem o rol é exemplificativo, conforme defendem associações de pacientes e consumidores.

Em 2019, o Conselho Nacional de Justiça (CNJ) regulamentou o direito de todo magistrado e servidor do Poder Judiciário ter um plano de saúde privado (Resolução nº 294), financiado com orçamento próprio de cada órgão, leia-se, com dinheiro público.

Tribunais e outras instâncias da Justiça podem escolher entre contratar um plano comercial, uma autogestão em saúde ou conceder auxílio de caráter indenizatório, para reembolso dos gastos com exames, consultas e internações.

O “STF-Med” e o “Pró-Ser”, do STJ, são exemplos de arranjos internos, mantidos para fornecer assistência em saúde privada.

Ainda que os servidores arquem, em algumas situações, com parte da mensalidade ou coparticipação no pagamento de serviços utilizados, trata-se de benefício diferenciado e generoso, inacessível para a imensa maioria da população, incluindo aí grande parte dos milhões de brasileiros que tem planos de saúde, mas de padrão infinitamente inferior ao do Judiciário.

O alto valor de mensalidades, reclamado ao STF, e a negativa de coberturas, em discussão no STJ, colocam ministros frente a frente com a dura realidade do cliente comum.

Decisões judiciais sobre planos de saúde por cobertura e outras questões são recorde em 10 anos. Crédito: Divulgação/Agência Brasil

Em matéria de saúde privada, o Judiciário brasileiro guarda o risco da contradição irredutível. Juízes que pagam pouco por muito estão perante o dilema de cidadãos pressionados a pagar muito por pouco.

No tempo em que são aguardados desfechos no STJ e STF, o que se oferece imediatamente é uma explosão de decisões judiciais contra planos de saúde.

Em 2021, apenas no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP), foram julgadas em segunda instância 16.286 ações envolvendo planos de saúde, o maior volume desde 2011. O número de processos em tramitação, sem decisão final, é ainda maior.

Os dados integram novo estudo sobre judicialização da assistência suplementar, realizado por grupo de pesquisadores da USP, coordenado pelo autor deste Blog.

As ações na Justiça tiveram crescimento real de quatro vezes em uma década, num ritmo mais acelerado do que o aumento da população coberta por planos de saúde.

Coberturas assistenciais negadas motivaram quase a metade das ações. São negativas de cirurgias, hemodiálise, radioterapia, internações hospitalares e em UTIs, tratamentos domiciliares e psiquiátricos, sessões de fisioterapia e fonoaudiologia. Muitas decisões também mencionaram o não fornecimento de medicamentos, órteses, próteses e materiais cirúrgicos.

Já os reajustes abusivos de mensalidades, seja pelo aumento anual ou em função de mudança faixa etária, respondem por um quarto das sentenças contra planos de saúde.

Para se opor ao que foi demandado pelo usuário, as operadoras mais frequentemente argumentam que o pedido não está previsto em contrato.

O fato de o procedimento negado não constar no rol da ANS, assunto em pauta no STJ, é outra justificativa bastante utilizada pelas empresas.

Destacam-se dezenas de ações que reivindicam terapias para crianças com Transtorno do Espectro Autista e determinados quimioterápicos para tratamento de câncer, procedimentos não incluídos no rol da ANS.

Nos casos que envolvem o rol, 97% das decisões do TJSP são favoráveis aos pacientes. Nas ações em geral contra planos, 81% são a favor.

O que se depreende da farta jurisprudência sobre coberturas é que as falhas e disfunções na regulamentação da ANS intensificam desigualdades nos cuidados em saúde.

Um dos lampejos civilizatórios, presente na judicialização, é que a agregação de benefícios modestos para a maioria não deve afastar a proteção maior para poucos.

Gastos unitários elevados para eventos menos frequentes não chegam a arranhar o equilíbrio entre receitas e despesas de operadoras.

É relevante considerar a efetividade dos gastos com saúde. Contudo, novas tecnologias, quando trazem consigo a possibilidade de salvar vidas, precisam ser acuradamente avaliadas. Não se deve negar, pelo contrário, é necessário discernir para quem serão indicadas.

Enquanto a saúde idealizada não vem, devemos confiar na justiça processual, aceitar como justo o resultado de uma decisão tomada corretamente.

Preços e coberturas de planos de saúde são projeções de um sistema tão segmentado quanto injusto.

Caberia à corte protetora da Constituição e à corte guardiã das leis federais atitudes altivas na interpretação do conceito mais amplo e vigoroso do direito à saúde.

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