Só a saúde não resolve. Ações intersetoriais têm aparecido nas respostas à crise de Covid-19?

Só a saúde não resolve. Ações intersetoriais têm aparecido nas respostas à crise de Covid-19?

REDAÇÃO

16 de julho de 2020 | 10h55

Amanda Lui Beck, bacharel em administração pública pela FGV e pesquisadora do Núcleo de Estudos da Burocracia (NEB)

Mariana Scaff Haddad Bartos, professora de saúde coletiva da Universidade Nove de Julho, mestre em administração pública e governo pela FGV e pesquisadora do Núcleo de Estudos da Burocracia (NEB)

Gabriela Lotta, professora de administração pública da Fundação Getulio Vargas, coordenadora do Núcleo de Estudos da Burocracia (NEB) e pesquisadora do Centro de Estudos da Metrópole (CEM)

 

A crise de Covid-19 apresenta desafios em diversas dimensões sociais. Desde seu início no Brasil, esta crise, que começou como uma questão sanitária, impactou significativamente o emprego, a pobreza, a violência doméstica, o acesso ao ensino, entre outros campos. As soluções para estas questões não são simples visto que os problemas são complexos e interrelacionados. No Brasil, ainda, acrescentam-se como desafios o contexto de instabilidade política em âmbito federal e de alta desigualdade e vulnerabilidade.

Em artigo publicado em maio neste blog, caracterizamos a crise de coronavírus como um problema perverso, termo utilizado pela literatura para descrever problemas que possuem diversas causas, muitas vezes inter relacionadas e extremamente complexas. Sugerimos que, para lidar com a crise, entendendo sua multidimensionalidade, são necessárias respostas intersetoriais. Isto é, não bastam intervenções isoladas nos campos da saúde e/ou economia, mas sim, medidas e políticas relacionadas entre si, que levem em conta os diversos efeitos da pandemia. Para isso, governos precisam desenvolver modelos de integração entre diferentes setores institucionais, de modo a pactuar soluções apropriadas desde o alto escalão até os profissionais de linha de frente.

Naquele contexto, fizemos propostas concretas. Propusemos que governos investissem em gabinetes emergenciais de crise com um escopo ampliado de atuação, assim como elaborassem planos de ação com metas compartilhadas entre diferentes setores, de modo a incentivar o trabalho articulado. Enfatizamos também a necessidade de priorização da população vulnerável, de fluxos de encaminhamentos definidos e repasses de informações para orientar o trabalho dos profissionais da linha de frente e da criação de centrais únicas de informação sobre serviços emergenciais.

Agora, passados dois meses, voltamos aqui para retomar a discussão e tentar compreender o que foi feito, principalmente a partir das sugestões que apresentamos. Concluímos um estudo no âmbito do Núcleo de Estudos da Burocracia da Fundação Getulio Vargas (NEB-FGV) em que buscamos verificar justamente em que medida governos estabeleceram respostas intersetoriais à crise e de que maneira a intersetorialidade foi promovida.

Observando inicialmente os mecanismos formais de governança, tentamos compreender em que medida arranjos intersetoriais foram instituídos a níveis estadual e municipal. A análise de atos normativos e portais institucionais dos governos, com todas as suas limitações, permite verificar parâmetros que são centrais para a intersetorialidade: como se dá a tomada de decisão e quais são/como interagem os atores envolvidos.

Focando em São Paulo, ao analisarmos o Governo do Estado é possível identificar que foram instituídas algumas instâncias de tomadas de decisão. Dentre elas, podemos citar o Centro de Operações de Emergência em Saúde Pública, o Centro de Contingência do Coronavírus, o Comitê Administrativo Extraordinário e a Comissão de monitoramento dos impactos econômicos. São instrumentos de governança que mobilizam diferentes setores do governo e outros atores, como a sociedade civil e o setor privado, o que demonstra que há algum grau de inclusividade na formulação de respostas e um estímulo à articulação entre os setores envolvidos em cada conselho ou comitê.

Importante colocar, todavia, que uma coordenação das respostas ou compartilhamento de recursos não parecem estar previstos, não havendo, assim, algum tipo de integração no momento de executar as ações e nem mudanças das estruturas administrativas. O grau de inclusividade, destacado no parágrafo anterior, ainda é baixo visto os poucos setores incluídos. O que destacamos aqui, com foco na importância do trabalho intersetorial no contexto da pandemia, é que houve alterações de arranjos gerenciais, mas nada que represente uma intersetorialidade com mudanças representativas nas estruturas organizacionais.

Já o município de São Paulo também criou seus próprios instrumentos para governar na crise e, de modo análogo, também podemos analisá-los com a lente da intersetorialidade. Alguns exemplos são o Grupo Executivo Intersetorial para gerenciar ações relativas aos óbitos por Covid-19, a Câmara de Integração Institucional e o Comitê de Crise Covid-19. Assim como no Governo do Estado, são arranjos que contam com a presença de diferentes setores e atores, mas não há instância intersetorial central de tomada de decisão. Entretanto, os arranjos do município, e neste ponto a prefeitura se diferencia do estado, vão além do monitoramento para definir medidas e já envolvem uma colaboração relevante entre os setores no gerenciamento e na execução de ações.

Por sua vez, para que também pudéssemos olhar como tem se dado o trabalho intersetorial na ponta, utilizamos dados provenientes de um questionário respondido por 1.965 profissionais da linha de frente da saúde e da assistência social, com representação de todos os estados brasileiros, sobre seu trabalho no contexto de pandemia. Perguntamos a estes profissionais se eles e elas estavam realizando ações articuladas com outros serviços durante a crise e somente 40% disseram ter realizado ações deste tipo.

Entretanto, ao segmentarmos as repostas entre profissionais da saúde e da assistência social, percebemos que 61% dos profissionais da assistência realizaram ações articuladas, em comparação à 34% dos profissionais da saúde. Esses dados nos mostram que o setor de atuação dos profissionais importa para a realização de ações articuladas, nesse contexto em que poucos governos definiram fluxos de encaminhamentos e articulações intersetoriais formais.

Se de um lado a realização de ações articuladas já é um dado muito importante, por outro, vale evidenciar em que medida essas ações foram feitas a partir da interação com diferentes serviços do mesmo setor ou com serviços de setores diferentes. Isto é, quando profissionais da saúde realizam ações articuladas com outros profissionais da rede da saúde – por exemplo, uma médica que trabalha em uma UBS trabalha de forma articulada com uma enfermeira de um hospital -, chamamos isto de articulação intrasetorial. Mas quando a articulação se dá entre diferentes setores – por exemplo, uma enfermeira de uma UBS trabalha de forma articulada com uma assistente social vinculada à um CRAS ou com uma professora – chamamos isso de articulação intersetorial (no caso do último exemplo: saúde, assistência social e educação).

As respostas ao questionário nos mostram que profissionais da assistência social tanto realizaram mais ações articuladas de forma geral, quanto também realizaram relativamente mais ações intersetoriais. Enquanto isso, os profissionais da saúde realizam relativamente mais articulações intrasetoriais, isto é, com outros profissionais da saúde. Assim, temos que 75% dos profissionais da assistência social que realizaram ações articuladas, o fizeram com outros setores. Esse percentual é de 49% para profissionais da saúde.

Esses dados fazem sentido, na medida em que as políticas socioassistenciais preveem em seus desenhos institucionais noções de intersetorialidade, de articulação e um olhar interdisciplinar para os cidadãos, elementos que não são centrais nos desenhos das políticas de saúde. Outras pesquisas sobre intersetorialidade já haviam constatado a relevância dos desenhos das políticas setoriais e de seus históricos para a promoção da intersetorialidade, fato reafirmado agora em contexto de crise. Considerando, desse modo, a intersetorialidade como elemento central das políticas socioassistenciais, cabe questionar o porquê do percentual de profissionais da rede socioassistencial que realizou ações articuladas intersetorialmente não ser próximo de 100%.

O setor em que os profissionais da linha de frente trabalham não é a única de suas características que está relacionada com a realização de ações articuladas durante a pandemia. O estudo mostrou que a percepção de ajuda por parte dos governos e o suporte das organizações em que trabalham estão consideravelmente relacionados com promoção de ações articuladas. Estes são alguns dos fatores que a literatura caracteriza como condicionantes da intersetorialidade, na medida em que fatores político-institucionais e relacionais podem facilitar ou dificultar a promoção de articulação intersetorial.

Um dos achados mais importantes da pesquisa é a relação entre percepção de ajuda dos governos e articulação. Profissionais da linha de frente que percebem ajuda dos governos para lidar com a crise realizam relativamente mais articulação e mais articulação intersetorial, independentemente do nível de governo em que se percebe ajuda. Assim, mesmo que na nossa amostra somente três a cada dez profissionais se sintam ajudados pelo governo federal e, respectivamente, cinco e quatro a cada dez profissionais se sintam ajudados pelos governos estaduais e pelas prefeituras, os grupos que percebem-se ajudados se articularam mais.

É possível que a articulação intersetorial esteja relacionada a um certo nível de confiança e colaboração entre pares de diferentes setores dentro da administração pública e que estes valores também estejam vinculados à percepção de ajuda por parte das gestões. Desse modo, 45% dos profissionais que percebem ajuda dos governos municipais trabalharam de forma articulada, ao passo que a articulação se deu em 35% entre aqueles que não percebem ajuda. Além de que, entre os que percebem ajuda, 63% realizou articulação intersetorial, enquanto entre os que não percebem, esse percentual foi de 57%.  Para o governo federal e os governos estaduais, essas porcentagens apresentam-se bastante semelhantes. Nesta mesma lógica, há mais articulação, também, entre profissionais que sentem suporte de suas chefias, que receberam orientação e que receberam treinamento para lidar com a crise. Isso significa, possivelmente, que a articulação, quando institucionalizada, é mais recorrente.

Fechamos esse texto com a sensação de que muito ainda precisa ser feito para que a intersetorialidade – que é algo que acreditamos ser tão importante para melhorar políticas públicas e para efetivar direitos, principalmente em contextos de crise como este que estamos vivendo – possa de fato ser efetivada. O nosso objetivo neste espaço é mostrar para o leitor como as ações intersetoriais podem se materializar e como a academia pode dialogar e contribuir com a construção de políticas públicas que vão além de um único setor ou departamento. Visando traçar um paralelo com o que sugerimos no artigo de dois meses atrás, seguimos cientes dos desafios que a intersetorialidade traz consigo, mas certas de que em um contexto de pandemia, no qual existe um ciclo relacional de problemas, é urgente evidenciarmos respostas intersetoriais e não isoladas.

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