André Luiz Cançado Motta, graduado em Relações Internacionais pela Universidade Federal e mestrando em Ciência Política e Relações Internacionais pela Faculdade de Ciências Sociais (UFG).
Yury Machado de Moura, graduado em Ciências Sociais com Habilitação em Políticas Públicas pela Universidade Federal de Goiás (UFG) e mestrando em Ciência Política pelo Instituto de Ciência Política da Universidade de Brasília (IPOL-UnB).
Os efeitos da pandemia do COVID-19 nos países que constituem a elite econômica mundial tem mostrado que, apesar da sua alta capacidade de arrecadação e de investimentos na área da saúde pública - em maior ou menor medida -, essas nações têm dificuldade em reverter esses recursos em benefícios para a população, principalmente quanto ao acesso e a qualidade dos serviços ofertados em seus sistemas saúde. Portanto, fizemos um breve estudo de caso avaliando métricas como a taxa de investimentos na saúde de quatro países: Estados Unidos, China, Alemanha e Brasil.
Foram feitas as escolhas dos quatro países mencionados pelas diferenças apresentadas em cada um quanto ao combate contra a crise do coronavírus. Os argumentos levantados foram i) de que seus investimentos anteriores em saúde eram escassos e desequilibrados, comprometendo a capacidade prévia de resposta do país em lidar com a crise pandêmica do coronavírus (Brasil e Estados Unidos). ii) seus investimentos eram suficientes e possuíam redes de atendimento capazes de lidar com a crise, além da estabilidade política que garantiu plena capacidade de resposta das autoridades nacionais, minimizando tempo de resposta ao contágio e aumento de mortos (China e Alemanha); iii) as estruturas de seus planos de saúde eram previamente "problemáticas" em garantir atendimento público universal, pré-requisito básico para assegurar à todos(as) os(as) cidadãos(as) que poderiam contar com leitos de unidade de tratamento intensivo (UTI) caso necessitassem, além de acesso a materiais básicos utilizados para impedir o avanço rápido do vírus (Brasil e EUA); e, por fim, iv) seus planos de saúde, apesar de possuírem defeitos apresentados ao longo da história da organização institucional de saúde, apresentaram respostas positivas em assegurar aos(as) cidadãos(as) acessos a tratamentos e materiais básicos utilizados no combate do vírus (Alemanha e China).
Imagem I - Proporção de Investimentos global em relação ao PIB.
Fonte: World Health Organization (WHO) 2020.
Imagem II - Investimentos em Saúde por país do estudo, série histórica de 1995 a 2014.
Fonte: WHO. Organização dos autores.
Parte-se agora para análise de cada caso.
Estados Unidos da América
Os Estados Unidos são um dos exemplos mais evidentes do cenário i e iii apresentado na introdução, tendo sido por conseguinte o maior epicentro do vírus no mundo, com mais 160 mil mortes[1] causadas pela superlotação e despreparo relativamente parcial de seu sistema de saúde, mesmo sendo a maior economia do mundo e possuindo um dos maiores percentuais do PIB investidos em políticas de saúde, chegando ao montante de 17,06% no ano de 2017[2], segundo dados da OMS.
Para entender esse contexto, explicamos um pouco a formação do sistema de saúde norte-americano. Formado por uma vasta rede de planos de saúde - health insurances - privados e públicos, o sistema de saúde estadunidense é marcado por uma série de reformas de caráter incrementalistas, que buscam, principalmente, aumentar o número de cidadãos com seguro, manter preços acessíveis nos planos privados e melhorar a qualidade dos serviços fornecidos. A mais recente reforma no sistema de saúde do país neste sentido é o Affordable Care Act (ACA) - popularmente chamado de "Obama Care"-, assinado em 2010 sob a presidência de Barack Obama.
No contexto da criação da lei, o país investia 17,3% de seu PIB em políticas de saúde. Porém, um estudo feito em 2016 pela secretaria da presidência do então presidente Obama, aponta que 16% de sua população ainda permanecia sem qualquer tipo seguro de saúde. Logo, o argumento do governo para a aprovação do ACA era de que a combinação desses fatores colocava um fardo exacerbado na vida financeira dos americanos, tendo em vista que eram afetados tanto pelas altas tributações para manter esse sistema, quanto pelos contínuos aumentos nos valores dos seguros privados. Além disso, com dezenas de milhões de pessoas sem acesso a tratamentos de saúde, a economia corria o risco de perder uma parte considerável de sua força de trabalho.
É evidente na atual crise do Covid-19, em que centenas de milhares de trabalhadores morreram e outros milhões ficaram incapacitados de trabalhar por conta da doença, que as premissas que sustentavam o ACA em 2016 não só são válidas, mas tem um peso ainda maior na economia e na saúde pública estadunidense. As consequências advindas de ter mais de 5 milhões de infectados[3] pela Covid-19 no país são uma forte onda de desemprego, chegando a 14,7% em abril deste ano[4], e um decrescimentos de 32,9% do PIB no segundo quartil de 2020[5], algo que acentua ainda mais a crise da saúde pública norte-americana, tendo em vista que, por ser um sistema de saúde majoritariamente sustentando por planos privados, o desemprego aumentará ainda mais o número de cidadãos sem seguro e, portanto, sem acesso a qualquer tipo de serviço de saúde.
Brasil
O Brasil por sua vez se enquadra nos mesmos critérios que seu par norte-americano. A criação do Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro através da Constituição Federal (CF) de 1988 foi uma grande conquista nacional. É hoje considerada a maior política-pública nacional na área da saúde e é administrado pela união, estados, municípios e distrito federal, sendo em nível nacional gerenciado pelo Ministério da Saúde e estadual e municipal pelas respectivas secretarias de saúde. No entanto, essa grande relevância do SUS encontra inúmeras dificuldades operacionais, sobretudo de investimentos.
Segundo dados da OMS[6], a parcela de participação do setor de saúde no PIB brasileiro é de 8%, sendo 4,4% gastos privados e 3,8% públicos (representando 45% do total). A média ideal da OCDE é de 9,4%[7]. Próximo ao que a opinião pública brasileira geralmente pensa, de fato, o Brasil investe muito pouco em saúde comparado aos seus pares internacionais. A Alemanha, por exemplo, possui 11,3% de investimentos em saúde relacionados ao PIB[8], seguido de outros pares como EUA, Alemanha e China (conforme observado na imagem II).
A imagem III retrata a evolução dos gastos em saúde em relação ao PIB do Brasil. Vale lembrar que, conforme observado no início, cerca de 50% desses investimentos são privados. O PIB brasileiro, durante os anos de 2001 a 2010 demonstrou, em contramão a queda observada de investimentos, um aumento expressivo[9]. Porém, somente a partir de 2010 é que se vê maior aplicação desses recursos para a saúde, tendo o ano de 2010 destacadamente o marco de um investimento mais arrojado, seguido de uma diminuição expressiva nos anos de 2011 e adiante. Não foi encontrado dado do período entre 2014 a 2019.
Imagem III - Evolução histórica do Brasil de investimentos (em %) na saúde em relação ao PIB
Fonte: WHO, 2020. Organização própria.
Diante desse cenário, é notável que a crise sanitária da covid-19 encontrou terreno propício para se propagar mais rapidamente. Desde o primeiro caso, em março de 2020, o país soma, até o momento, mais de 2 milhões de infectados e quase 100 mil mortos, sendo a maior tragédia sanitária já registrada no país nos últimos anos[10].
Em observação e comparação com seus pares, o Brasil não conseguiu responder ao avanço do contágio, mas, pelo menos, conseguiu uma taxa positiva: o maior número de recuperados do mundo[11]. Entre problemas metodológicos de contagem à efetividade do sistema público de saúde, se sabe que a responsabilidade por de trás desse número está, principalmente, na capacidade de resposta do sistema público de saúde nacional que, apesar de não receber aportes regulares, tem tido relativo êxito na resposta da pandemia que assola o país.
No entanto, observa-se que o histórico de atenção do governo federal ao sistema único de saúde não preparou o país para tal situação. O contágio e o número de mortes são os segundos mais altos do mundo, e, dentro as diversas razões, muitas podem ser explicadas pela falta de modernização e a relativa precarização do atendimento público de saúde em pequenos e médios municípios. A agenda recente do governo pré-crise do covid era, na verdade, ampliar o acesso popular não ao SUS, mas aos planos de saúde privados, algo próximo daquilo que os EUA fazem. Nesse quadro, como se viu acima, caso estivéssemos semelhantes ao par norte-americano, teríamos absolutamente um cenário mais catastrófico e devastador. Essa lição podemos tirar sobre a importância do SUS como um plano de saúde nacional que seja capaz, ainda que de maneira rudimentar, atender as necessidades públicas de saúde.
Alemanha
Já a Alemanha tem se destacado pela sua resposta efetiva frente aos desafios impostos pela crise do Covid-19, sendo encaixada nos cenários ii e iv. Tendo menos 220 mil casos e pouco mais 9 mil mortes causas por vírus[12], seus índices são consideravelmente melhores que de países europeus como a Espanha, Inglaterra e Itália. Considerando que nenhum país no mundo estava totalmente preparado para lidar com uma pandemia, torna-se evidente a necessidade de compreender os possíveis fatores que tornaram a resposta alemã tão bem-sucedida, em especial, as condições estruturais previamente existentes de seu sistema de saúde.
A quarta maior economia do mundo investe aproximadamente 11% de de PIB em seu sistema de saúde[13], sendo conhecida como um país capitalista com grande competitividade comercial e com um sistema de bem-estar social bem desenvolvido e com ampla difusão de serviços para a população. Um estudo realizado em 2003 por Altenstetter aponta que o sistema de saúde alemão pode ser descrito a partir de quesitos como cobertura universal, benefícios, portabilidade de seguros, e a participação de médicos e hospitais, sustentados por forças como funcionários públicos e privados, igrejas e diversas outras organizações religiosas e seculares que trabalham com bem-estar social.
No mesmo estudo ainda são apontados acordos políticos datados desde o final do século 19, responsáveis pela estrutura administrativa e de financiamento do sistema de saúde alemão. O primeiro desses acordos se dá no contexto da industrialização e urbanização do país, de modo que os "sickness funds" eram percebidos pelos líderes industriais como necessários para manter uma força de trabalho saudável. O segundo trata-se da descentralização desses fundos, de tal forma que eles são prescritos nacionalmente, mas são organizados de forma autônoma regionalmente. Além disso, os sickness funds são administrados por empregadores e trabalhadores, numa parceria que começa último quarto do século 19 e foi adaptada para as necessidades do século 20.
É importante notar que apesar de ter um sistema de saúde com cobertura universal e ter tido um dos melhores resultados no enfrentamento das adversidades impostas pelo coronavírus, a Alemanha gasta quase 6% do PIB a menos que os Estados Unidos. Esses dois fatores mostram que a perspectiva de ação coletiva alemã, com obrigatoriedade de contribuição de todos na sociedade, especialmente através da contribuição de trabalhadores e empregadores, consegue oferecer um serviço com mais qualidade e com maior eficiência econômica que o modelo baseado no individualismo anti Estado observado no sistema de saúde norte americano.
China
O rápido desenvolvimento econômico chinês promoveu uma melhora significativa nos seus programas de saúde, o que faz o país se encaixar nos mesmos cenários que seu par alemão. Em janeiro de 2002, a China criou a Academia Chinesa de medicina preventiva, além do Cetnro Chinês para Controle e Provenção de Doenças, preenchendo um vácuo institucional, que até então predominava na virada dos séculos XX para XXI, em termos de saúde pública. Estudos apontam para que isso tenha contribuído na construção de uma educação popular mais apurada em termos de higiene pessoal, além de promoção de hábitos mais saudáveis de vida, avanços acompanhados por instituições científicas nacionais reconhecidas.
No entanto, o sistema público de saúde chinês é incapaz de responder sua própria transição demográfica. É impossível atender universalmente 20% da população global (o que representa, aproximadamente, a população total do país). Seu nível de investimento é baixo, e representou em 2018 um gasto de aproximadamente 6,6% do PIB em saúde, o que equivale a CNY 5.912 bilhões (US $ 1.665 bilhões)[14] (conforme observa-se na imagem II, chega até mesmo a equiparar ao Brasil, apesar da grande diferença de PIB entre os dois países). No entanto, mesmo baixo, os indicadores mostram que a expectativa de vida no país tem aumentado, e isso se justifica principalmente com a modernização de hospitais por todas as grandes cidades chinesas.
Mas, diante do cenário em que não há um plano de saúde universal, como a China conseguiu então conter o avanço do novo coronavírus? Compreendeu-se que, no caso do grande país asiático, as alterações na virada dos séculos XX para XXI e a experiência com a pandemia de SARS em 2003, levaram a China e seu sistema público de saúde ao limite, demonstrando a urgência por infraestrutura desenvolvimento e reforma do sistema, o que reverteu para um cenário positivo nas capacidades instaladas. Além disso, um fator de soma, foi a rápida resposta do governo chinês que não mediu esforços em fechar todas as fronteiras abertas entra a cidade de Wuhan, o epicentro do novo coronavírus.
O que esperar
Os dados apresentados demonstraram que a evolução da crise do novo coronavírus não encontrou grande resistência em sistemas como os do Brasil e EUA, apesar das vantagens de seus sistemas de saúde (os defeitos foram mais relevantes). Por conseguinte, Alemanha e China apresentaram boas práticas de um sistema de saúde onde medidas preventivas culturais e sistêmicas demonstraram ser, junto com a ação imediata política, fatores de grande impacto para impedir o avanço da doença.
O ritmo do vírus atualmente desafia a avaliação de um cenário seguro. É esperado que políticas de vacinação em massa comecem apenas no começo de 2021. Conclui-se que sistemas de saúde distintos foram testados pelo mundo e, a exemplo dos mencionados aqui, os resultados esperados tanto para o fim ou para o prolongamento da crise dependerá de suas estruturas prévias e atuais, além da capacidade de responder à altura do problema.
[1] O CDC (Centers for Disease Control and Prevention - ou Centro de Controle e Prevenção de Doenças, em português) é o órgão oficial do governo estadunidense responsável pela contagem de casos e mortes pela Covid-19 no país. Disponível em: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/cases-updates/cases-in-us.html. Acesso em: 11/08/2020.
[2] Segundo os dados coletados pela Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2017 os Estados Unidos dispuseram cerca de 17,06% de seu PIB ao seu sistema de saúde. Disponível em: https://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.CHEX.GD.ZS?name_desc=false. Acesso em: 15/06/2020.
[3] https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/cases-updates/cases-in-us.html
[4] https://tradingeconomics.com/united-states/unemployment-rate#:~:text=Unemployment%20Rate%20in%20the%20United,percent%20in%20May%20of%201953.
[5] https://www.bea.gov/news/2020/gross-domestic-product-2nd-quarter-2020-advance-estimate-and-annual-update
[6] https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_content&view=article&id=5874:paises-estao-gastando-mais-em-saude-mas-pessoas-ainda-pagam-muitos-servicos-com-dinheiro-do-proprio-bolso&Itemid=843#:~:text=Atualmente%2C%20o%20Gasto%20Total%20em,Mundial%20no%20final%20de%202018.
[7] http://www.oecdbetterlifeindex.org/pt/paises/alemanha/#:~:text=O%20gasto%20total%20com%20sa%C3%BAde,sa%C3%BAde%20do%20que%20a%20Alemanha.
[8] http://www.oecdbetterlifeindex.org/pt/paises/alemanha/#:~:text=O%20gasto%20total%20com%20sa%C3%BAde,sa%C3%BAde%20do%20que%20a%20Alemanha.
[9] https://www.ibge.gov.br/explica/pib.php
[10] https://www.correiobraziliense.com.br/app/noticia/brasil/2020/07/17/interna-brasil,872882/covid-19-brasil-tem-2-milhoes-de-infectados-e-nenhum-sinal-de-alivio.shtml
[11] https://www.cnnbrasil.com.br/saude/2020/06/25/covid-19-brasil-se-torna-pais-com-mais-recuperados-no-mundo-diz-universidade
[12] https://www.worldometers.info/coronavirus/country/germany/
[13] Segundo os dados coletados pela Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2017 a Alemanha dispos cerca de 11,25% de seu PIB ao seu sistema de saúde. Disponível em: https://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.CHEX.GD.ZS?locations=DE. Acessado em: 17/06/2010.
[14] https://www.commonwealthfund.org/international-health-policy-center/countries/china#:~:text=In%202018%2C%2076.7%20million%20people,funds%20for%20direct%20health%20expenses.
