Ana Maria Malik
Temos no Brasil um Sistema Único de Saúde (SUS), desde a Constituição de 1988, cujos princípios são Universalidade, Equidade e Integralidade da atenção à saúde. No entanto, é preciso tentar entender o que isto tudo significa.
Universalidade significa que este sistema precisa ser acessível a toda a população, uma vez que entre outras características ele é financiado a partir dos impostos pagos, direta e indiretamente, por todos. Não basta ter o direito garantido (como é o caso) para que o acesso seja disponível a todos. É preciso conseguir que os serviços sejam efetivamente oferecidos para a população e informar/educar, com diferentes campanhas sobre doenças e sobre a utilização de medicamentos.
Equidade tem a ver não com tratar igualmente toda a população, mas sim com tratar desigualmente os desiguais. Um dos melhores exemplos que se verifica atualmente é o chamado envelhecimento da população, que hoje pode ser considerado como uma espécie de democratização da sobrevivência, independente de renda, educação e local de residência. Os cidadãos são desiguais a priori, a partir de carga genética. É diferente vir de uma família com antecedentes de câncer, com alta concentração de diabéticos, hipertensos ou portadores de problemas cardíacos. Além dos genes, porém, existe na sociedade uma grande desigualdade entre as pessoas e grupos sociais. Por exemplo, é muito mais comum ocorrer gravidez em adolescentes de classe baixa ou mortalidade de menores de um ano entre filhos de mães com baixo grau de educação formal.
Integralidade de atenção tem a ver com um modelo que desenvolva desde ações de promoção à saúde (como situações de vida que permitam controlar a presença de mosquitos da dengue no ambiente, condições de higiene em locais que servem alimentos e acesso a preservativos), até a continuidade de cuidados quando os pacientes podem ter alta de hospitais, mas não necessariamente podem ir para sua casa sem necessidades de outro tipo de acompanhamento. Entre essas duas situações ainda há o acesso a vacinas, saneamento básico, alimentação saudável e oportunidades de detecção precoce de doenças sempre que possível bem como disponibilidade de serviços de emergência para ocorrências agudas.
Para fazer valer a Integralidade, é necessário ter pessoal capacitado em número suficiente, recursos para a produção das ações de saúde e financiamento que permita realizar e controlar essas ações, entre as quais sistemas de regulação para orientar os fluxos de cidadãos saudáveis e de pacientes em relação ao consumo de bens e serviços de saúde. Cabem nesta questão atividades de vigilância ambiental, sanitária e epidemiológica (de cunho populacional) e de assistência a indivíduos.
O SUS tem componentes públicos e privados. Não é possível o setor público fazer tudo o que foi descrito e muitas vezes são realizados convênios e contratos com a iniciativa privada. No entanto, há situações diferentes. Por exemplo, clínicas privadas de imunização têm todo o direito de aparecer no mercado, e conseguir sua própria demanda, embora o setor público se proponha a cobrir de forma total as necessidades da população nesta área. Por outro lado, não há leitos públicos em número suficiente para fazer frente a todas as necessidades; portanto, convênios com hospitais privados, com ou sem finalidade lucrativa, são firmados para dar resposta a elas.
No século 20, boa parte dos chamados convênios ou planos de saúde não era controlada pelo Estado, mas desde 1998 este controle passou a ser atribuição pública, em tese para a proteção dos cidadãos. Num primeiro momento, tentava evitar a irresponsabilidade financeira. Num segundo, passou a buscar a qualidade dos serviços contratados. Atualmente, pode-se dizer que esteja lutando pela qualidade das próprias operadoras.
Em todos os países, mesmo naqueles considerados exemplares por diferentes observadores (não há consenso sobre quais mereceriam ser imitados) há muitas reclamações dos cidadãos com relação aos sistemas de saúde. As necessidades de saúde mudam, pois sua definição tem a ver com o conhecimento técnico existente, mas costumam ser maiores que as ofertas, pelo menos em algumas áreas; as demandas em geral são orientadas pelos mecanismos de informação, desde a educação formal, nas escolas, até os meios de comunicação amplos, passando pela comunicação interpessoal e o acesso à internet. A oferta, porém, é (quase) sempre diferente do que as pessoas necessitam ou gostariam de consumir, às vezes além, e muitas outras, aquém. O que costuma chegar à opinião pública é a falta, a insuficiência.
O que é suficiente? O que é necessário? O que é desnecessário? Quem define de fato o que é cabível consumir ou utilizar? A satisfação sempre é definida em relação às expectativas. Assim, uma primeira pergunta é o que cabe esperar efetivamente de um Sistema como o SUS que se propôs Universal, Equânime e Integral. Talvez precisemos voltar a esta questão inicial antes de propormos qualquer solução neste setor.
Ana Maria Malik é professora titular da EAESP-FGV
