Desde o início da pandemia covid-19, os testes laboratoriais têm sido de fundamental importância, tanto para o diagnóstico, como para o acompanhamento e prognóstico de pacientes afetados. Muitas tecnologias novas foram desenvolvidas em tempo recorde e, atualmente, já são tantas que resolvemos fazer um resumo abaixo com a finalidade de melhor orientar sobre indicação dos testes disponíveis.
Para a confirmação diagnóstica, assim como o rastreio em assintomáticos o teste considerado como padrão, por ser o mais sensível e específico, ainda é o RT-PCR (Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction), que é o teste que utiliza a amplificação do material genético alvo que possa estar contido na amostra, como método de detecção. Outros tipos de testes moleculares também foram introduzidos, sendo o mais utilizado LAMP (Loop-Mediated Isothermal Amplification), que, em resumo, consiste em um teste também de amplificação do material genético, mas utilizando reação isotérmica, o que o difere do RT-PCR em que ocorre a variação de temperatura a cada ciclo. A diferença básica entre os dois testes está em um grau de sensibilidade um pouco melhor para o RT-PCR, observado principalmente em pacientes assintomáticos, nos quais os ciclos de amplificação (CT, Cycle Treshold) se encontram maiores, o que se traduz em uma menor quantidade de material genético viral na amostra. A quantidade de CTs necessários para a detecção é inversamente proporcional à quantidade de vírus.
Quanto menor o CT, maior a quantidade. O LAMP - PCR portanto, tem grau de sensibilidade suficiente para a detecção na maioria dos casos, com exceção daqueles em que o CT se apresenta elevado, mais comum em pacientes assintomáticos. Dentre ambos os tipos de testes moleculares, temos os testes de resultados mais rápidos e os principais exemplos são Xpress, GeneXpert (Cepheid, EUA) - RT-PCR e o ID-Now (Abbott, EUA) - LAMP. Em modo geral, os testes de diagnóstico molecular rápido têm grau de sensibilidade semelhante ou até superior aos testes moleculares tradicionais, como é o caso do GeneXpert.
Outro tipo de teste que passou a ser utilizado é a pesquisa de antígeno, que consiste basicamente na pesquisa de proteínas virais, sem haver amplificação e, portanto, com menor grau de sensibilidade. Estudos mais recentes mostram que a nova geração deste tipo de teste tem boa performance, próxima à dos testes por biologia molecular, quando realizados em pacientes sintomáticos. Para casos de pacientes assintomáticos, com CT elevado, os resultados negativos devem ser vistos com ressalvas, devido à possibilidade de resultados falso-negativos.
O tipo de amostra utilizado também sofreu avanços. A amostra padrão que ainda apresenta maior grau de sensibilidade é o raspado de Nasofaringe; entretanto, outros tipos como raspado de orofaringe e saliva também podem já ser utilizados. Assim como acontece com os testes, as amostras de saliva podem ter grau de sensibilidade ligeiramente inferior ao do raspado de nasofaringe; o que também vai estar relacionado à quantidade de conteúdo viral da amostra (CT) e, portanto, ao estágio clínico da doença, sendo mais recomendado a utilização em pacientes sintomáticos, ou seja, resultados negativos em pacientes assintomáticos devem ser vistos com cautela e requer uma boa correlação clínico-laboratorial. Na nossa opinião, os testes em saliva devem ser reservados para casos especiais nos quais existem maiores dificuldade para a coleta em nasofaringe, como crianças e pessoas que não suportam mal o desconforto da coleta em nasofaringe.
() Probabilidade de falso-negativo (*) Maior sensibilidade
Testes sorológicos para diagnóstico: Apesar da evolução dos testes para a pesquisa de anticorpos, principalmente em relação à especificidade, ainda existe a limitação do período para a realização do teste. A maioria dos estudos mostram que, apesar de poder haver a detecção de anticorpos já a partir do 7º dia após o início dos sintomas, o maior grau de sensibilidade só será atingido após o 14º ou até mesmo 21º dia. Este tipo de teste continua com a indicação para ser realizado naqueles casos em que não foi possível a realização do teste diagnóstico direto, ou quando, apesar da permanência da suspeita clínica, o teste direto foi negativo. Ainda permanece, entretanto, a superioridade dos testes realizados em plataformas automatizadas, frente aos testes imunocromatográficos, respectivamente conhecidos como sorologia e teste rápido.
Acompanhamento e prognóstico da doença
A covid-19 é uma condição clínica em que teremos muitos biomarcadores alterados, principalmente por se tratar de um estado inflamatório, por vezes generalizado. Da cerca de 25 marcadores biológicos utilizados, alguns, segundo estudos de metanálise, estão melhor correlacionados com agravamento do estado clínico e morte do que outros. As dosagens de Interleucina 6, Proteína C-Reativa, Leucometria e Linfocitometria, se correlacionam melhor com o grau de inflamação, enquanto D-dímeros e Fibrinogênio, são melhores marcadores de estados pró trombóticos. O TAP e PTT não têm grande utilidade nestes casos. Já para a avaliação cardíaca, deve ser utilizada a Troponina de Alta Sensibilidade (Tn-AS), LDH, BNP/NT-Pro-BNP e CK, sendo a Tn-AS o melhor marcador.
Devemos ainda lembrar que a elevação da Tn-AS pode ser derivada de Isquemia (IAM), hipóxia severa, sepse, inflamação sistêmica, tromboembolismo pulmonar ou Cardiomiopatia/Miocardite de Estresse. Existe evidência de que aumentos consideráveis nos níveis de Tn-AS possam estar associados a elevação de até 8 vezes do risco para morte. E também que as elevações de Tn-AS ao longo do tempo, sem os sinais típicos na Ecocardiografia e ECG, estão relacionadas à inflamação sistêmica. Além disso, vale a pena lembrar que valores de Tn-AS detectáveis, mesmo estando abaixo do ponto de corte, também podem ter valor prognóstico e merecem acompanhamento.
*Helio Magarinos Torres Filho, diretor-médico do Laboratório Richet
