Há poucos dias, pesquisadores da Universidade de Oxford divulgaram os resultados de estudo clínico realizado com mais de 6.000 pacientes, que indicaram a eficácia do corticoide dexametasona na redução da mortalidade de pacientes de covid-19 que se encontrassem em ventilação mecânica. A notícia, inegavelmente positiva, trouxe novamente à tona a seguinte questão:
Diante de estudos promissores, estariam os médicos autorizados (ou mesmo obrigados) a prescrever a dexametasona (assim como a cloroquina e a hidroxicloroquina) a pacientes de covid-19, antes mesmo da sua aprovação pelas autoridades reguladoras?
É evidente que, diante do atual momento de pandemia - envolvendo doença para qual não existe vacina ou medicamento aprovado por qualquer autoridade reguladora do mundo -, a questão chama mais atenção. Contudo, a utilização de medicamentos consagrados para novas indicações terapêuticas, ainda não aprovadas, não é algo novo. É tema que as comunidades médica, regulatória e jurídica enfrentam há muito tempo.
- O uso off-label de medicamentos
Salvo em situações excepcionais, para que um medicamento possa ser comercializado e dispensado no Brasil, é necessário que ele seja registrado perante a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). O registro sanitário indica a segurança e a eficácia de um medicamento para indicações terapêuticas específicas, constantes da bula do produto e comprovadas por estudos clínicos robustos.
Com o passar do tempo, contudo, é possível que a comunidade científica identifique novas indicações para um medicamento já registrado (seja por meio de estudos científicos, seja pela própria experiência clínica). A utilização de um medicamento já registrado, para indicações não constantes de sua bula, é popularmente conhecida pela expressão "uso off-label". A expressão decorre do termo em inglês para rótulo/bula (label): se estiver indicado no rótulo/bula, o uso é considerado "on-label"; se não estiver indicado no rótulo/bula, o uso é considerado "off-label".
É nesse contexto que se inserem os casos da cloroquina, da hidroxicloroquina e, agora, da dexametasona. Apesar do destaque que tem sido conferido ao tema - de todo justificável, diante do grave cenário de pandemia -, do ponto de vista médico, regulatório e jurídico, está-se diante de algo já bastante conhecido: o "uso off-label" de medicamentos. Mas o que diz a legislação/regulamentação sobre o tema?
Não há lei que autorize ou vede expressamente o uso off-label no Brasil. Por esse motivo, a interpretação historicamente conferida ao tema parte de quatro pilares: (i) a legislação sobre registro e publicidade de medicamentos; (ii) o posicionamento da Anvisa; (iii) o posicionamento do Conselho Federal de Medicina (CFM), e (iv) as normas de autorregulamentação do setor farmacêutico.
Embora vedem a publicidade do uso off-label, tais dispositivos autorizam o seu uso racional, desde que amparado em evidências científicas, sob responsabilidade do médico e mediante consentimento esclarecido do paciente.
Isso quer dizer que uma indústria farmacêutica que tenha descoberto um novo uso para seu medicamento, não pode promover ativamente esse uso até que ele seja aprovado pela Anvisa. Contudo, o médico que tiver conhecimento dessa descoberta poderá avaliar as evidências científicas disponíveis (os resultados dos estudos clínicos são publicados em revistas científicas de ampla circulação) e, caso esteja convencido, prescrever o medicamento ao seu paciente. Como essa nova descoberta ainda não foi validada pela Anvisa - tratando-se, ao menos formalmente, de tratamento experimental - exige-se que o médico discuta essa alternativa com o paciente (que tem o direito de participar das decisões relacionadas ao seu tratamento, sabendo dos potenciais benefícios e dos riscos envolvidos).
Nesse sentido, por exemplo, já se posicionava a Assessoria Jurídica do CFM em 2013, por ocasião do Despacho SEJUR nº 482/2013 que assim dizia: "o uso OFF LABEL de material/medicamento ocorre por uma indicação médica pontual e específica, em desconformidade com a bula e sob o risco e responsabilidade do profissional que a indicou". E o CFM ia ainda mais longe, ao afirmar que não seria "cabível a edição de uma norma geral pelo CFM para tratar de uso OFF LABEL de medicamentos/materiais, pois esta Autarquia Federal estaria disciplinando de forma genérica situações que são específicas e casuísticas, as vezes até mesmo sem comprovação científica".
- O recente posicionamento do CFM
Mas se o tema é tão estabelecido, a pergunta que fica é a seguinte: qual o efetivo valor do recente posicionamento do CFM acerca da cloroquina, da hidroxicloroquina e da dexametasona? Muda alguma coisa com relação ao cenário anterior?
As notas emitidas pelo CFM acerca da cloroquina, da hidroxicloroquina e da dexametasona, pouco acrescentam ao cenário jurídico-regulatório, já bastante sedimentado, acerca do uso off-label de medicamentos. Simplesmente reforçam que o uso off-label não seria proibido, desde que mediante avaliação das evidências científicas disponíveis e consentimento esclarecido do paciente. É exatamente isso que dizem o Parecer CFM nº 4/2020 (e demais declarações do órgão sobre o uso da cloroquina e da hidroxicloroquina) e o Parecer emitido pelo CFM em 18.6.2020 (acerca do uso da dexametasona).
No entanto, diante da grave pandemia enfrentada pelo país, os pareceres do CFM possuem o valor de conferir à comunidade médica a segurança necessária para atuar no melhor interesse de seus pacientes, afastando o risco de questionamento futuro pela adoção de condutas experimentais que, eventualmente, vierem a se provar ineficazes.
Por força do artigo 2º da Lei nº 3.268/1957, o CFM possui competência para regular eticamente a medicina, cabendo-lhe "zelar e trabalhar por todos os meios ao seu alcance, pelo perfeito desempenho ético da medicina e pelo prestígio e bom conceito da profissão". E é exatamente no limite dessa competência legal que o CFM editou seus pareceres, indicando claramente aos médicos brasileiros que a prescrição de cloroquina, hidroxicloroquina e dexametasona, durante a pandemia da covid-19, ainda que amparadas em estudos científicos preliminares, não será considerada violação ético-profissional. Sem prejuízo, o CFM aponta para a "extrema relevância" de se manter o "constante acompanhamento dos resultados dos estudos com medicamentos", a fim de "atualizar, periodicamente, as recomendações sobre o tratamento da covid-19".
Frise-se: o CFM atua no limite de sua competência legal, pois não cabe a ele avaliar a eficácia e a segurança de um medicamento. Na maior parte dos casos, o CFM sequer tem (ou busca) acesso aos volumosos dossiês científicos que comprovam a eficácia e segurança de um medicamento. Mais do que isso, como tem atuação extremamente abrangente, os comitês deliberativos do CFM não costumam concentrar os maiores experts nos diversos ramos da medicina. Por isso, os pareceres tecnicamente mais profundos acerca da eficácia de medicamentos são, via de regra, exarados pelas Sociedades e Associações Médicas especializadas (p.ex., no caso da covid-19, a Sociedade Brasileira de Infectologia, a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, a Associação de Medicina Intensiva Brasileira, dentre outras), porque é nelas que se concentram os profissionais com mais elevado grau de conhecimento em seus ramos de atuação.
Por força da Lei nº 6.360/1976 e da Lei nº 9.782/1999, a avaliação da eficácia e segurança de um medicamento é de competência exclusiva da Anvisa: são os técnicos da Anvisa - e apenas eles - que devem analisar os dossiês de registro e pós-registro de medicamentos, a fim de determinar se há evidências científicas robustas que suportem a aprovação genérica (e não "caso a caso") do medicamento para o tratamento de determinada enfermidade.
- A celeuma envolvendo o Ministério da Saúde
Se a regularidade, forma e consequências do uso off-label de medicamentos é algo já bastante estabelecido - notadamente no âmbito da Anvisa e do CFM, cada qual nos limites de sua competência legal - resta entender o papel do Ministério da Saúde, e a celeuma criada pelo órgão em torno de uma recomendação geral quanto ao uso da cloroquina e da hidroxicloroquina.
De acordo com o artigo 9º da Lei nº 8.080/1990, cabe ao Ministério da Saúde a direção federal do Sistema Único de Saúde (SUS). Nessa condição, incumbe ao Ministério da Saúde determinar os protocolos clínicos que deverão ser seguidos no âmbito do SUS - e, assim, os medicamentos que poderão ser dispensados mediante custeio público.
A constituição de protocolos clínicos, assim como a incorporação de novos medicamentos à rede pública de saúde, são procedimentos administrativos formais e complexos, conduzidos pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec), órgão do Ministério da Saúde, com o objetivo de avaliar científica e economicamente os candidatos à incorporação. No caso de incorporação de medicamentos, cabe à Conitec: (i) averiguar se o produto teve eficácia e segurança aprovadas pela Anvisa, para a indicação terapêutica pretendida; e (ii) apurar se a incorporação do produto representa ganhos (clínicos e econômicos) ao sistema público, quando comparado aos produtos já disponibilizados pelo SUS.
Como regra geral, a Lei nº 8.080/1990 e a Portaria SAS/MS nº 375/2009 determinam que os medicamentos sujeitos ao processo de incorporação, pela Conitec, sejam registrados perante a Anvisa para a indicação pretendida. Há, no entanto, duas hipóteses para dispensação excepcional de produtos para uso off-label, no âmbito do SUS: (i) para o cumprimento de ordem judicial; ou (ii) mediante autorização expressa da Anvisa, após solicitação da Conitec (artigo 21 do Decreto nº 8.077/2013).
A celeuma provocada pelo Ministério da Saúde quanto ao uso da cloroquina e da hidroxicloroquina, portanto, teve como pano de fundo, única e exclusivamente, a possibilidade de custeio dos referidos medicamentos pelo Poder Público. Foi para resolver esse entrave que, em 20.5.2020, o Ministério da Saúde publicou a Nota Informativa nº 9/2020, autorizando amplamente o uso da cloroquina e da hidroxicloroquina no âmbito do SUS.
É bem verdade que, dadas as pressões políticas que envolviam o tema, o Ministério da Saúde não parece ter se atentado para qualquer das formalidades (ainda que bastante simplificadas) previstas pelo artigo 21 do Decreto Lei nº 8.077/2013 para a incorporação de medicamentos para uso off-label. Até onde se sabe, não houve qualquer processo administrativo minimamente documentado, qualquer análise técnica dos produtos, nem participação da Conitec, ou ainda autorização da Anvisa para a incorporação excepcional. Ao menos em tese, essas omissões poderiam, se confirmadas, representar irregularidades procedimentais (e, eventualmente, até improbidade administrativa), razão pela qual foram objeto de questionamento pelo Ministério Público Federal ao Ministério da Saúde (Ofício nº 80/2020/CNF/GIAC-COVID19). Até o momento, não há notícia de resposta.
Fato é que, como já era de se esperar, a Nota Informativa Nº 9/2020 não alterou, em absolutamente nada, a vida dos milhares de médicos do sistema privado de saúde, além de muito pouco impactar a vida dos médicos do sistema público (se já podiam prescrever, segundo sua autonomia profissional, a cloroquina e a hidroxicloroquina aos seus pacientes, ficaram mais tranquilos de que não seriam alvo de sindicância por prescreverem medicamentos incorporados ao SUS). Qualquer instrução oriunda do Ministério da Saúde acerca da regularidade, forma e consequências do uso (ou não uso) off-label da cloroquina e da hidroxicloroquina, seria absolutamente ilegal e ineficaz.
Curiosamente, o debate acalorado que cercou a cloroquina e a hidroxicloroquina não se repetiu no recentíssimo caso da dexametasona. Embora se trate de situação bastante semelhante (uso off-label de medicamento, com base em estudos científicos bastante preliminares, ante as particularidades da pandemia da covid-19), notícias publicadas nos últimos dias dão conta de que a dexametasona já estaria sendo amplamente utilizada nos hospitais brasileiros, particulares e públicos, sem qualquer necessidade de pronunciamento oficial do Ministério da Saúde a esse respeito.
O tratamento diferenciado que foi conferido pelo Ministério da Saúde à cloroquina e à hidroxicloroquina - com base em estudos clínicos amplamente questionados pela comunidade científica e em evidências científicas interpretadas com extrema cautela pela Organização Mundial de Saúde - sugere motivações que extrapolam o universo médico, regulatório e jurídico. Mas, como dizia José Saramago, "de que adianta falar de motivos? Às vezes, basta um só. Às vezes, nem juntando todos".
*Rubens Granja, sócio de Kestener, Granja e Vieira Advogados; Tatiana Gualberto Kascher, advogada de Kestener, Granja e Vieira Advogados
