Não é sobre saúde. É sobre política

Não é sobre saúde. É sobre política

Vanessa Affonso Rocha*

29 de outubro de 2020 | 09h55

Vanessa Affonso Rocha: FOTO: ARQUIVO PESSOAL

A polêmica da semana no Brasil diz respeito a uma suposta privatização da atenção básica do Sistema Único de Saúde, o SUS, a partir do Decreto n. 10.530, de 26 de outubro de 2020. A reação política ao Decreto foi forte, em especial vinda de setores das esquerdas. Houve inclusive reação do ex-ministro da Saúde Arthur Chioro, integrante do Governo Dilma, que se tratar de “proposta horrorosa”, pois a entrega da operação de serviços de saúde ao setor privado traria “resultados desastrosos”. Então, a partir da reação observada, o Presidente da República anunciou a revogação do Decreto.

Ocorre que, como em praticamente tudo no Brasil, todo o tema está permeado de muitas falácias e de muita demagogia.

O direito à saúde no Brasil foi fortemente alterado pela Constituição de 1988, que inaugurou o Sistema Único de Saúde, inserindo o Brasil no modelo de sistemas nacionais de saúde, com abrangência universal, ou seja, destinada a todos os cidadãos. Antes disso, o modelo era baseado no vínculo empregatício como requisito de acesso, e logo antes da Constituição, em 1987, foi criado o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde, o SUDS, que funcionou como um embrião do que viria a ser o SUS.

O SUS surgiu como fruto da 8ª Conferência Nacional de Saúde, realizada entre 17 e 21 de março de 1986 e que significou o ponto de virada na configuração do sistema público de saúde atual. As Conferências Nacionais de Saúde tiveram início ainda com Getúlio Vargas, em 1937, e tinham por objetivo uma interlocução governamental, das três esferas da Federação, para desenvolvimento da governança no tema. Desde então, já foram realizadas 16 Conferências Nacionais, inclusive durante os governos militares, podendo-se afirmar que cada uma delas refletia o momento político em que se inseriam.

As recomendações da 8ª Conferência Nacional de Saúde orientaram o trabalho da Comissão Nacional de Reforma Sanitária (CNRS), cujo objetivo foi o de elaborar propostas para os dispositivos constitucionais vindouros e para a legislação que lhes seria subsequente. E a leitura desse documento, que, repita-se, deu origem ao SUS, é muito significativa para a compreensão do todo.

A ata da assembleia final da 8ª Conferência prevê expressamente o objetivo de “estatização da indústria farmacêutica”. A previsão é de tal forma radical, digamos assim, que a comissão de redação do relatório final buscou suavizar, alertando para o fato de que o consenso obtido foi no tocante à necessidade de fortalecimento e expansão do setor público, mas com recusa à estatização imediata e conclusão no sentido da participação do setor privado na forma de serviço público concedido, com contrato regido pelas normas de Direito Público.

O relatório final da 8ª Conferência apresenta ainda forte viés de reação ao sistema capitalista, com conteúdo deveras panfletário, que transborda a essência do tema em discussão – a saúde – e coloca no centro uma opção ideológica referente mesmo à atuação do Estado como um todo. O relatório, que, repita-se, era pra ser destinado ao direito à saúde, chega ao ponto de defender a suspensão imediata do “pagamento dos juros da dívida externa” e a “reforma agrária que responda às reais necessidades e aspirações dos trabalhadores rurais”, dentre diversos outros pontos objetivamente distantes do tema que em princípio movia o evento.

O relatório não formulou proposta sobre as formas de financiamento, pois as visões utópicas não costumam apresentar grande preocupação com a realidade. No entanto, chegou a pregar o efetivo controle estatal sobre a prestação privada de serviços de saúde, afirmando-se textualmente que

“os prestadores de serviços privados passarão a ter controlados seus procedimentos operacionais e direcionadas suas ações no campo da saúde, sendo ainda coibidos os lucros abusivos. O setor privado será subordinado ao papel diretivo da ação estatal nesse setor, garantindo o controle dos usuários através de seus segmentos organizados. Com o objetivo de garantir a prestação de serviços à população, deverá ser considerada a possibilidade de expropriação dos estabelecimentos privados nos casos de inobservância das normas estabelecidas pelo setor público”.

E afirmou-se ainda que “o relacionamento do poder público com a rede privada prestadora de serviços deve fundamentar-se no controle efetivo sobre essa rede”.

É esse o espírito que informa o SUS, e seus defensores mais ferrenhos. No entanto, a realidade é bastante diversa daquela que se quer vender para a população, e a defesa ferrenha do SUS diz respeito muito mais à defesa de uma visão política do que à efetiva garantia de saúde para a população que realmente precisa.

A Constituição Federal de 1988 previu a saúde como “direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”, na dicção do art. 196, caput. E, nos termos dos dispositivos seguintes, as ações e serviços públicos foram classificados como de relevância pública, prevendo-se a regulamentação, fiscalização, controle e execução pelo Estado, mas com a possibilidade da execução das ações e serviços se valer de terceiros, pessoas físicas ou jurídicas de direito privado.

Além disso, a saúde também foi prevista como atividade livre à iniciativa privada, sem a pretendida limitação de lucros que a 8ª Conferência gostaria de impor. Foi prevista ainda a participação complementar de entidades privadas no SUS, com preferência para aquelas sem fins lucrativos.

Essa participação privada ocorre pela chamada contratualização de serviços ao SUS, majoritariamente nos termos da Lei federal n. 12.101, de 2009, que regula o Certificado de Entidade Beneficente de Assistência Social, ou CEBAS. É esse certificado que carimba como filantrópica uma entidade privada de saúde, abrindo caminho para sua contratualização com o SUS.

A Lei 12.101 veio na esteira da CPI da “pilantropia”, que basicamente pretendia investigar esquemas nada republicanos no processamento dos pedidos de CEBAS. Esse contexto ocasionou a rejeição da Medida Provisória 446-2008, cujo art. 37 pretendia “sanear” a problemática prevendo a renovação automática de Certificados que, na data da MP, tivessem sido protocolizados e ainda não tivessem sido analisados pelo Conselho Nacional de Assistência Social (CNAS), que era até então responsável pelo tema no âmbito do Governo federal. Segundo análises da época, a MP tinha potencial de renovar automaticamente mais de 4 mil certificados, sendo que certa de metade das instituições beneficiadas estavam investigadas com suspeita de irregularidades.

Com a rejeição da MP 446-2008, o então Governo federal apresentou, em março de 2009, Projeto de Lei, que foi aprovado e resultou na Lei n. 12.101, de 2009. Essa Lei regula a emissão do CEBAS, cuja exigência básica é que a entidade privada destine pelo menos 60% de sua prestação de serviços ao SUS, o que faz a partir de contrato firmado com a gestão da saúde pública, que pode ser municipal ou estadual. Nunca é demais lembrar que a União federal não executa serviços de saúde, pois isso não é da sua competência, exceção apenas aos hospitais e institutos federais que ainda existem, como resquícios da sistemática anterior ao SUS.

Na sistemática básica do CEBAS, a destinação de 60% da prestação de serviços de saúde ao SUS garante para a entidade privada a isenção de contribuições sociais, o que chega a representar algo como 20% sobre o faturamento. Ou seja, com o CEBAS, a entidade passa a ser reconhecida como sem fins lucrativos e, com isso, passa a não mais pagar contribuições sociais, embora receba normalmente, do SUS, pelos serviços prestados, conforme as regras de financiamento do Sistema, cuja complexidade e multiplicidade de fontes merecem por si outro artigo. Além disso, como a destinação necessária é de 60%, em muitos casos as entidades seguem fazendo atendimentos privados também, o que gera os chamados serviços de “dupla porta”, que atendem tanto ao SUS como a operadoras de saúde, e ainda eventuais pacientes particulares.

Essa sistemática básica da Lei, de destinação de pelo menos 60% ao SUS, é a que permite a atuação no SUS de todas as conhecidas Santas Casas de Misericórdia, bem como de muitos outros serviços de saúde pelo País. No entanto, a Lei prevê uma série de exceções que também permitem a emissão do CEBAS mesmo sem o direcionamento de 60% da prestação de serviços ao SUS. A principal delas está no art. 11, que trata do chamado Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do SUS (PROADI-SUS), que é destinado aos chamados “hospitais de excelência”.

Pelo PROADI-SUS, são considerados filantrópicos cinco grandes e conhecidos hospitais do País, quais sejam os hospitais Albert Einstein, Sírio-Libanês, HCOR, Oswaldo Cruz e Moinhos de vento, tudo conforme se pode buscar em página oficial do programa (https://hospitais.proadi-sus.org.br/). Esse tema também precisa de um artigo à parte, mas a ideia aqui é apenas informar que esses conhecidos, e sabidamente prósperos, hospitais são considerados sem fins lucrativos e, por isso, não pagam contribuições sociais, ou seja, ficam isentos dessa espécie de tributo federal, sendo que para isso não precisam cumprir as mesmas exigências das demais entidades privadas de saúde, prestando serviços ao SUS de forma customizada, especial para eles, como hospitais de excelência. Registre-se ainda que, embora a Lei n. 12.101 já tenha 11 anos, nunca houve novo reconhecimento de hospital de excelência, de modo que os mesmos se mantêm como os únicos beneficiados por essa previsão legal. E informe-se que a isenção fiscal usufruída por esses cinco hospitais alcançam  a cifra de 1 bilhão de reais a cada triênio.

Graças a essa sistemática de integração de entidades privadas ao SUS, o fato é que as entidades privadas respondem por cerca de 60% da prestação de serviços do SUS em grandes cidades como Rio de Janeiro e São Paulo. Esse dado pode ser obtido por meio do site oficial do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, o CNES. Ou seja, o fato é que o SUS já é em larga medida privado, no que toca aos responsáveis pela prestação de serviços.

A realidade é que SUS sempre foi formado majoritariamente por entidades de direito privado, as afamadas entidades filantrópicas, em especial nos níveis de média e alta complexidade. E a Constituição de 88, embora tenha adotado como base a ideologia de prestação direta pelo Estado, abriu tantas exceções que acabou por manter a regra da prestação privada. E esse contexto ganha força ainda com as cada vez mais comuns concessões de gestão de serviços de direito público para organizações sociais, as OS, o que nada mais é do que se afastar do regime de direito público. Isso sem falar na EBSERH, Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares, empresa pública federal que hoje é responsável pela gestão de dezenas de hospitais universitários. Embora seja uma empresa pública, o regime de direito privado afasta “inconvenientes” como a necessidade de admissão de servidores públicos estatutários, regidos pela Lei n. 8.112, de 1990, permitindo a contratação pela CLT. Igualmente, também são diferenciados, e mais facilitados, os procedimentos licitatórios.

Portanto, a grita em torno do Decreto n. 10.530, de 26 de outubro de 2020, nada mais é do que mais uma disputa político-ideológica e meramente retórica, descolada da realidade palpável. A realidade é que o SUS já é em larga medida privado, às vezes majoritariamente privado, a depender do local.

A preocupação real não é, pois, com a saúde da população, a partir de medidas que possam efetivamente garantir o acesso a um serviço digno. Trata-se apenas de resistência ao que o ex-Ministro da Saúde já citado afirmou como “velha lógica neoliberal”. Nada além disso.

*Vanessa Affonso Rocha, advogada da União Mestranda em Direito e ciências jurídico-políticas pela Universidade de Lisboa

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