Se o SUS está podendo dar conta de atender e tratar milhares de pessoas infectadas pelo novo coronavírus sem entrar em colapso, é porque em poucos meses se tirou um atraso de muitos anos. A pandemia da Covid-19 - uma doença de alta complexidade e, até que chegue a vacina, não evitável - nos veio mostrar a importância de se ter uma rede pública de saúde para além da atenção básica. Antes da pandemia, o SUS tinha cerca de 22 mil leitos de UTI; em julho, eram mais de 31 mil. Por meio da construção de hospitais de campanha e da instalação de leitos emergenciais, a rede pública abriu 9 mil leitos em apenas seis meses. Somados aos hospitais privados, o Brasil ganhou 21 mil novos leitos de UTI este ano, resultando em um total de 65 mil.
Durante muito tempo, o conceito predominante na gestão da saúde pública era o de investir mais na prevenção. Acreditava-se que, ao prevenir as doenças, hospitais não seriam tão necessários. Infelizmente, isso é uma utopia. Basta ver quais são as moléstias que mais levam a internações no Brasil: partos e intercorrências do parto, doenças respiratórias, doenças cardiovasculares (como infarto e AVC), doenças do aparelho digestivo e lesões por causas externas, como traumas provocados por acidentes. É certo que se pode adiar as complicações decorrentes de uma hipertensão, um diabetes, mas sabemos que a internação em algum momento da vida pode ser necessária por vários outros motivos. Nessa hora, um hospital é crucial.
Partos, por exemplo, exigem uma estrutura hospitalar de grande complexidade.
Só no estado de São Paulo são realizados cerca de 40 mil partos por mês pelo SUS. Eles representam um quarto de todas as internações hospitalares na rede. Em segundo lugar, com 12%, entram as cirurgias para tratar de traumas e lesões. Só esses dois já ocupam 40% dos leitos do Brasil. Somem-se as demais cirurgias não evitáveis - e, agora, as milhares de internações decorrentes da pandemia da Covid-19 - e veremos que o que o país precisa é, acima de tudo, de leitos para atender aos milhares de pacientes que chegam ao SUS na esperança de realizar todos aqueles procedimentos que a atenção básica não é capaz de prevenir.
Como gestor hospitalar, reconheço a imensa importância da atenção básica de saúde, sobretudo em um país como o Brasil, onde as condições sociais em que vive grande parte da população são fator crucial para o desenvolvimento de muitas doenças. A questão é que, desde o início, houve um grande investimento no atendimento primário, mas não o investimento correspondente na medicina de alta complexidade - justo aquela capaz de salvar vidas e, ao mesmo tempo, permitir que 8 mil brasileiros nasçam por dia.
Existe, é claro, a preocupação de que, uma vez controlada a pandemia, os 21 mil leitos que foram adicionados às redes pública e privada sejam desativados e acabem não sendo incorporados à estrutura já existente. Vale ressaltar que um leito de UTI, além de salvar vidas, tem o poder de melhorar o próprio hospital. Uma UTI é mais do que uma cama e um monitor de sinais vitais: há toda uma estrutura por trás, que envolve a presença de profissionais especializados, laboratório de análises, aparelhos de diagnóstico por imagem, monitorização hemodinâmica, etc. Isso tudo faz o hospital ganhar em complexidade. É de se esperar que os municípios e estados optem por absorver esse legado da pandemia.
Para além disso, porém, será necessário redesenhar toda a forma como a saúde pública é oferecida à população. O Brasil, hoje, funciona na base do pronto-socorro. Um paciente hipertenso, por exemplo, pode ter à sua disposição uma Unidade Básica de Saúde (UBS) ou uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA) para controle da doença ou para tratar de um pico hipertensivo. Mas se ele estiver com um quadro mais delicado, com insuficiência renal, por exemplo, nem sempre haverá uma estrutura adequada para recebê-lo. Em São Paulo temos os Ambulatórios Médicos de Especialidades (AMEs), preparados para casos de maior complexidade, mas é o único estado no Brasil que oferece esse tipo de estrutura.
Uma análise do Banco Mundial detectou que metade dos cerca de 6 mil hospitais brasileiros têm menos de 50 leitos - incapazes, como já vimos no início da pandemia, de atender um surto imprevisível como o de Covid-19. Por outro lado, vemos muitos hospitais públicos de tamanho adequado e bem equipados, porém ineficientes, pois não há demanda que justifique sua estrutura. A alta complexidade, por exemplo, é responsável por 10% das internações. Façamos a conta: 78% dos municípios brasileiros têm menos de 30 mil habitantes, que é a população que corresponde à média de um parto por dia. Como sustentar uma equipe inteira de obstetra, neonatologista, anestesista e enfermeira para realizar apenas um parto por dia? Esse é um dos grandes dilemas do SUS.
O que precisa ser feito, acredito, são consórcios municipais. Ou seja, que os municípios de uma determinada região se unam para enviar todos os casos a um hospital central, onde seja possível fazer pelo menos cinco partos por dia. Para justificar a presença dessa maternidade, no caso, seria necessário que houvesse uma população de 150 mil pessoas se reportando a ela. Caso contrário, será inviável economicamente. Vale citar outras situações: só se justifica um reumatologista, por exemplo, para atender a um universo de 500 mil habitantes. Se for uma cirurgia cardíaca, no mínimo 1,5 milhão de pessoas, se não terão estruturas subutilizadas.
O desenho ideal é que pudéssemos criar redes de hospitais no Brasil inteiro. Redes regionalizadas e hierarquizadas como diz o artigo 198 da Constituição, para que cada hospital ou unidade de saúde se dedicasse àquilo que a população daquela área mais necessita - seja atenção básica, atendimentos especializados ou procedimentos mais complexos. Nem todo hospital deverá oferecer todos os serviços. E alguns tratarão o simples de forma simples, enquanto outros se dedicarão a situações complexas com toda a complexidade que elas exigem.
Nesse sentido, acredito que a atenção básica deva ser uma atribuição dos municípios, enquanto os estados deveriam se responsabilizar pelas doenças que não podem ser evitadas, bem como as de alta complexidade. Para isso, contaríamos com uma rede robusta de hospitais públicos e hospitais filantrópicos, equipadas o suficiente para receber os milhões de brasileiros que, a despeito de todas as estratégias de prevenção, continuam necessitando de um leito de hospital. Podemos municipalizar a saúde, mas não devemos municipalizar a doença. A atual pandemia provocada pelo Coronavírus é a grande prova disso.
*Wilson Pollara é médico e superintendente do Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual de São Paulo (Iamspe). Foi diretor-executivo do Instituto Central do Hospital das Clínicas, secretário adjunto da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo e secretário municipal de Saúde de São Paulo entre 2017 e 2018
