A 2ª Vara Cível de Osasco, do Tribunal de Justiça de São Paulo, determinou que a Amil disponibilize tratamento multidisciplinar, de acordo com a indicação médica, para uma criança com autismo. O tratamento consiste em Psicoterapia Comportamental "ABA", com acompanhante terapêutico no ambiente escolar, além de fonoaudiologia e terapia ocupacional.
A família argumentou no processo que a operadora não ofereceu uma alternativa viável para que a criança mantivesse seu tratamento. Segundo consta na ação, o local indicado para o atendimento profissional ficava em endereço de difícil acesso, o que tornaria o atendimento diário inviável, restringiria a quantidade de sessões terapêuticas e iria de encontro à indicação médica.
O juiz Mário Sérgio Leite acolheu o questionamento e determinou que, caso a operadora não tenha condições de atender à demanda, ela deve reembolsar integralmente a família pelos gastos com o tratamento. Ficou firmado que o ressarcimento deve ocorrer no prazo máximo de 10 dias após a apresentação do recibo, sob pena de multa diária.
A Amil, por sua vez, se defendeu dizendo que o tratamento requerido pela família não consta na relação de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O magistrado, no entanto, refutou o argumento, dizendo que tal alegação não é equilibrada e coloca o paciente em vulnerabilidade. "Não obstante não haver previsão no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é abusiva a cláusula que exclua da cobertura o custeio dos procedimentos e técnicas indicadas como necessárias para o tratamento do paciente, colocando o consumidor em desvantagem exagerada", escreveu.
Diana Serpe, advogada da família, diz que o rol de serviços da ANS não lista as obrigações das operadoras, mas apenas exemplifica os procedimentos básicos que podem ser oferecidos. "Embora a Agência tenha a função de regulamentar os procedimentos obrigatórios que devem ter cobertura pelos planos de saúde, a ANS não tem autoridade para legislar, devendo sempre qualquer regulamentação da agência estar de acordo com a legislação em vigor", explica a advogada.
COM A PALAVRA, A AMIL
A Amil informa que o processo tramita em segredo de Justiça, o que impossibilita a operadora de comentar sobre o caso.