Justiça determina que operadora de saúde ofereça tratamento para criança portadora de autismo

Justiça determina que operadora de saúde ofereça tratamento para criança portadora de autismo

Família relata em processo que empresa não apresentou uma alternativa viável para que orientação médica fosse cumprida

Redação

10 de fevereiro de 2021 | 07h30

Imagem meramente ilustrativa. Foto: Jorge Dan Lopez/Reuters.

A 2ª Vara Cível de Osasco, do Tribunal de Justiça de São Paulo, determinou que a Amil disponibilize tratamento multidisciplinar, de acordo com a indicação médica, para uma criança com autismo. O tratamento consiste em Psicoterapia Comportamental “ABA”, com acompanhante terapêutico no ambiente escolar, além de fonoaudiologia e terapia ocupacional.

A família argumentou no processo que a operadora não ofereceu uma alternativa viável para que a criança mantivesse seu tratamento. Segundo consta na ação, o local indicado para o atendimento profissional ficava em endereço de difícil acesso, o que tornaria o atendimento diário inviável, restringiria a quantidade de sessões terapêuticas e iria de encontro à indicação médica. 

O juiz Mário Sérgio Leite acolheu o questionamento e determinou que, caso a operadora não tenha condições de atender à demanda, ela deve reembolsar integralmente a família pelos gastos com o tratamento. Ficou firmado que o ressarcimento deve ocorrer no prazo máximo de 10 dias após a apresentação do recibo, sob pena de multa diária.

A Amil, por sua vez, se defendeu dizendo que o tratamento requerido pela família não consta na relação de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O magistrado, no entanto, refutou o argumento, dizendo que tal alegação não é equilibrada e coloca o paciente em vulnerabilidade. “Não obstante não haver previsão no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é abusiva a cláusula que exclua da cobertura o custeio dos procedimentos e técnicas indicadas como necessárias para o tratamento do paciente, colocando o consumidor em desvantagem exagerada”, escreveu.

Diana Serpe, advogada da família, diz que o rol de serviços da ANS não lista as obrigações das operadoras, mas apenas exemplifica os procedimentos básicos que podem ser oferecidos. “Embora a Agência tenha a função de regulamentar os procedimentos obrigatórios que devem ter cobertura pelos planos de saúde, a ANS não tem autoridade para legislar, devendo sempre qualquer regulamentação da agência estar de acordo com a legislação em vigor”, explica a advogada.

COM A PALAVRA, A AMIL

A Amil informa que o processo tramita em segredo de Justiça, o que impossibilita a operadora de comentar sobre o caso.

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