‘E daí?’: pandemia, infidelidade federativa e o subfinanciamento do SUS

‘E daí?’: pandemia, infidelidade federativa e o subfinanciamento do SUS

Doris de Miranda Coutinho*

06 de junho de 2020 | 05h00

Doris de Miranda Coutinho. FOTO: DIVULGAÇÃO

São inequívocos os severos impactos que a pandemia ocasionada pelo novo coronavírus trouxe à economia e à política, exigindo dos governos nacional e subnacionais a adoção de medidas incogitadas em tempos de normalidade, e desvelando a necessidade de realização de despesas extraordinárias, com vistas a suportar os ônus excepcionais advindos da crise sanitária. Os maiores e mais impressivos efeitos verificam-se no sistema de saúde pública, acometido pelo contraste aparentemente insolúvel entre o aumento exponencial do número de pacientes graves, que se somam à demanda usual, e a carência de estrutura, insumos e medicamentos suficientes para atender a todos.

Por conseguinte, é iminente o perigo de que a pandemia se converta em um pandemônio no sistema de saúde pública do país. Os prognósticos despertam medo e indignação, assim como a recente expressão “E daí?”, do presidente da República.

Não surpreende, a este propósito, que o atual governo, no contexto de enfrentamento do vírus, tenha destinado pouco mais de R$ 34,49 bilhões em favor do sistema de saúde, por intermédio da abertura de créditos extraordinários, dos quais apenas R$ 9,2 bilhões foram efetivamente pagos até o início de junho.

Tal cenário é agravado pela dissonância entre a primazia conferida ao arranjo constitucional protetivo do SUS (“direito de todos e dever do Estado”) e a ordenação das prioridades pelo setor político, revelando a omissão governamental sistemática no cumprimento do custeio mínimo progressivo das ações e serviços públicos de saúde, comprometendo, desta forma, a efetividade do direito à vida.

Mas, se deixarmos de mirar exclusivamente a fotografia atual e direcionarmos o olhar à totalidade do filme, perceberemos que esta iminente tragédia se encontrava desde há muito anunciada. O que se viu ao longo das décadas pós promulgação da Constituição de 1988, foi um sistemático desmazelo do modelo que fora idealizado pelo constituinte (que se materializaria por meio de um custeio proporcional e progressivo), historicamente subfinanciado, contradizendo-se ao objetivo de redução do risco de doenças, assim como ao dever de adoção de medidas econômicas assecuratórias da progressividade na concretização dos direitos sociais.

Circunscrever os sérios problemas que experimentamos no campo das garantias de saúde à esfera da gestão, implicaria em desconsiderar a importância que tem o financiamento adequado como veículo de concretização destes direitos, sobretudo em face da expansão irremissível das necessidades sociais.

A estrutura de financiamento do SUS é segmentada e prejudicial à pretensão de universalidade, na medida em que o gasto público em saúde corresponde a 47% dos gastos totais na área. Inferior, portanto, ao percentual de gastos privados, relacionados a renúncias de receitas e incentivos fiscais, cujos benefícios concentram-se nas classes econômicas que dispõem de recursos para bancar planos de saúde particulares.

E o que configurava uma aparente estagnação do financiamento público, no entanto, converteu-se em risco concreto de regressão, com a promulgação de emendas constitucionais que modificaram as regras de vinculação mínima dos gastos em saúde.

Pela EC 86/2015, pretendeu-se alterar a aplicação mínima constitucional da União em ações e serviços de saúde, fixando-se em 15% da Receita Corrente Líquida. A vinculação neste patamar, contudo, não seria imediata, mas sujeita a um escalonamento progressivo pelo qual se alcançaria os 15% somente em 2020, além de outras disposições que imporiam perdas severas ao funcionamento do SUS. Porém, o potencial regressivo dos subpisos criados pela reforma constitucional foram obstados por decisão liminar do STF nos autos da ADI 5.595.

No ano seguinte, a EC 95/2016, ao estabelecer um teto para o conjunto das despesas primárias do governo federal, modificou o cálculo da aplicação mínima da União a partir de 2017 e ao longo dos próximos 20 anos. O piso federal corresponderia a 15% da Receita Corrente Líquida do exercício de 2017, atualizada anualmente pela variação do IPCA/IBGE. Ao estacionar a base de cálculo das despesas com saúde àquelas despendidas em 2017, impediu-se qualquer pretensão de progressividade pelas próximas duas décadas. E assim, a lógica orçamentária histórica de destinação de recursos federais ao SUS, na qual o teto costuma corresponder ao piso, vem descredenciando as possibilidades de que a estrutura do sistema de saúde efetivamente acompanhe a evolução tecnológica de insumos e medicamentos, bem como a natural expansão demográfica.

Por outro prisma, porquanto concebido como uma rede regionalizada e hierarquizada de serviços de saúde, que prima pela descentralização, revela-se indispensável à organização do SUS a compreensão exata das competências de cada ente da federação, onde deveria prevalecer o equilíbrio entre recursos e despesas suportadas por cada qual.

Inserida na Constituição como competência material comum de todos os entes, a proteção à saúde pauta-se, ou deveria pautar-se, na ideia de lealdade federativa, ínsita ao modelo de federalismo cooperativo, segundo a qual impõe-se às entidades territoriais uma postura de compreensão mútua no exercício de suas competências, seja considerando o impacto orçamentário-financeiro de suas ações, evitando acarretar prejuízos aos demais entes, seja ajudando-se reciprocamente em ordem a promover coesão federal.

À luz destes contornos é que se nota que vige, no contexto brasileiro, uma espécie de “infidelidade federativa” por parte da União, na expressão consignada pelo Ministro Dias Toffoli em liminar proferida na ACO 3329, ao retrair unilateralmente a sua participação proporcional no volume total de recursos públicos destinados ao SUS, sobrecarregando os demais entes, em detrimento da responsabilidade solidária e pretensamente equilibrada de estruturação do sistema único.

Se, como dizem, crises revelam oportunidades únicas, espera-se que esta pandemia, ao menos, possa disseminar na consciência cidadã a noção de que o SUS é de todos e para todos, e dos agentes políticos a de reversão da trajetória histórica de insuficiência no financiamento de suas ações. Para tanto, não é preciso nenhum milagre, apenas o uso da razão!

*Doris de Miranda Coutinho, conselheira do Tribunal de Contas do Estado do Tocantins. Doutoranda em Direito Constitucional. Mestre em prestação jurisdicional e direitos humanos. Especialista em política e estratégia e em gestão pública com ênfase em controle externo. Membro honorário do (IAB) Instituto dos Advogados Brasileiros. Escritora e pesquisadora

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