A taxatividade do rol da ANS e o impacto nos planos de saúde referente às terapias por técnicas especiais

A taxatividade do rol da ANS e o impacto nos planos de saúde referente às terapias por técnicas especiais

Heloísa Tabosa*

07 de junho de 2022 | 10h00

Heloísa Tabosa. FOTO: DIVULGAÇÃO

A natureza do Rol da Agência de Saúde Complementar (ANS) sempre foi e continua sendo palco de grandes debates. Atualmente, o julgamento que irá definir se o Rol é taxativo ou exemplificativo foi incluído novamente em pauta pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

A discussão versa sobre a extensão da cobertura de tratamentos pelos planos de saúde e o resultado pode limitar tratamentos experimentais hoje obtidos pela via judicial.

Neste sentindo, é possível observar que existem dois entendimentos bem definidos sobre o tema, onde de um lado estão os que defendem que o Rol de procedimentos da ANS seria relevante garantia do consumidor para assegurar o direito à saúde enquanto instrumento de orientação, portanto, a operadora estaria obrigada a custear o tratamento mesmo que não se encontre na listagem periodicamente atualizada pela ANS.

Por outro lado, os que defendem a taxatividade do Rol fundamentam que se trata de saúde suplementar, onde o consumidor aderente ao direito possui a listagem autorizativa como norte para utilização do plano de saúde, limitando assim os procedimentos e eventos em saúde, bem como assegurando um custo fixo e compatível da mensalidade, não estando assim, os planos de saúde obrigados a cobrir todo e qualquer tratamento requerido pelos seus beneficiários.

Essas duas vertentes sobre o tema ficam em evidência quando se trata do pleito para autorização de terapias com métodos específicos.

Mas, qual o impacto ocasionado pela taxatividade do Rol da ANS nas terapias com técnicas específicas e consequentemente nos planos de saúde?

Atualmente, as terapias de reabilitação são cobertas pelos planos de saúde desde que preenchidos os critérios de utilização (DUT), bem como, para alguns casos, existem os limites contratuais de cobertura referente a quantidade de número de sessões para determinado tratamento, ou seja, englobando apenas as terapias pelo método convencional, que possuem estudo científico comprovado da sua eficácia.

Em contrapartida, ocorre que, para os beneficiários com deficiência, são prescritos métodos terapêuticos com técnicas específicas (métodos ABA, MIG, BOBATH, THERASUIT, DENVER, entre outros), aplicadas por diversos profissionais não médicos (psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, entre outros) da área da saúde, e esse cenário acaba sendo fruto de crescente demanda judicial, tendo em vista que não há previsão para terapias por métodos específicos no Rol da ANS, logo, não seriam de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Contudo, diante da não definição da natureza do Rol (taxativo ou exemplificativo), o êxito nas demandas judiciais desse tipo acaba sendo grandioso, pois, os Magistrados consideram a necessidade para os tratamentos requeridos e que a verossimilhança das alegações poderia ser aferida a partir dos relatórios médicos juntados nas ações, não cabendo ao plano limitar o tratamento indicado, por entender de forma equivocada que o Rol não seria restrito, caracterizando a negativa como conduta abusiva.

Desta forma, as decisões judiciais favoráveis para o custeio de terapias especiais acabam compelindo as operadoras a pagar tratamentos, muitas vezes milionários e com profissionais que não fazem parte da rede oferecida ao usuário.

De outro prisma, apesar do quantitativo de êxito nas demandas judiciais, o Superior Tribunal de Justiça, em diversos julgados, já entendeu pela não obrigação contratual das operadoras de saúde em fornecer todo e qualquer tratamento requerido com base apenas nos relatórios médicos, sendo indispensável análise da legislação vigente e até mesmo perícia do caso em contrato e, com isso, concluindo que além da obediência aos exatos termos contratuais nos quais a operadora não deve ser compelida a arcar com tratamento que não consta no Rol, as terapias com técnicas especiais não possuem comprovação científica da sua eficácia, não havendo assim qualquer tipo de prejuízo a parte em realizá-las pelo método convencional.

Neste ínterim, calha destacar que o julgamento pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), para definir se o Rol da ANS será taxativo, impactará diretamente no volume de demanda judicial referente as terapias por técnicas especiais, pois, não existirá mais margens para que os Juízes utilizem a prerrogativa de determinar a inclusão de cobertura não prevista em contrato ou no rol de cobertura mínima, o que traria a diminuição da judicialização no setor de saúde, devendo ser autorizadas apenas as terapias com previsão pela Agência Reguladora e dentro de suas diretrizes de utilização.

Por consequência, para os beneficiários, esse cenário não seria tão satisfatório, pois, com a taxatividade do Rol da ANS, os tratamentos teriam que ser custeados de forma particular, entretanto, sob outra perspectiva, as operadoras de planos de saúde seguiriam uma lista definitiva, fruto de um estudo prévio da eficácia dos tratamentos ali elencados e sendo possível assim, oferecer mensalidades mais acessíveis, alcançando uma maior aderência entre a população.

*Heloísa Tabosa é advogada associada do escritório Rueda & Rueda Advogados e pós-graduada em Ciências Criminais

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