Convênios: obrigação de explicar recusa de coberturas

Marcelo Moreira

17 de outubro de 2011 | 07h53

Saulo Luz

Planos de saúde poderão ser obrigados a declarar, por escrito, a justificativa da recusa de cobertura total ou parcial em procedimentos médicos hospitalares.

O Projeto de Lei 394/11, do deputado Marcelo Aguiar (PSC-SP), prevê que, nos casos de negativa de cobertura parcial ou total de procedimento médico, cirúrgico ou diagnóstico (assim como tratamento e internação), a operadora do plano é obrigada a fornecer ao consumidor justificativa imediata e independente de solicitação.

A justificativa deverá conter tanto o motivo da negativa quanto a fundamentação legal e contratual da não autorização do procedimento. As operadoras serão obrigadas a colocar informações como denominação social da operadora ou seguradora, o número do CNPJ (Cadastro Nacional da Pessoa Jurídica), o endereço completo e atual, a assinatura do responsável, o local, a data e a hora da negativa de cobertura.

Além disso, se o consumidor interessado não puder receber a justificativa da operadora, o documento poderá ser entregue, independentemente de procuração, a um parente, ao acompanhante do paciente ou a qualquer advogado, sem necessidade de comprovação de interesse.

O projeto modifica exclusivamente a Lei dos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde (9.656/98), que estabelece coberturas mínimas por meio de um plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar.

A proposta foi apensada ao PL 4076/01, que será analisado pela Comissão de Constituição e Justiça e de Cidadania e pelo plenário, ainda sem prazo para que isso ocorra.

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