Convênio: negar cobertura é abominável

Marcelo Moreira

28 de julho de 2012 | 08h38

Josué Rios – colunista do Jornal da Tarde

 O que mais revolta nos planos de saúde é a negativa de cobertura nos casos de enfermidade grave ou quando está em risco à vida do conveniado. Refiro-me aqui às situações em que o consumidor já se contra no hospital para o atendimento de urgência, e vem a bomba: “O plano de saúde não cobre a cirurgia” ou “o plano cobre a cirurgia, mas não cobre a prótese”, etc.

Para ilustrar o tipo de negativa de atendimento ao conveniado, em estado grave de saúde, na semana passada, a 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo julgou o caso de uma senhora de 84 anos, que tinha câncer no pulmão e que precisava de 13 aplicações do medicamento Zometa.

O plano de saúde Transmontano só concedeu cinco aplicações do medicamento. A enferma recorreu à Justiça e obteve sentença obrigando a empresa a custear o tratamento. O relator do caso, desembargador James Siano, deixou clara a abusividade da negativa de tratamento (apelação 0164652-45.2011.8.26.0100 ).

Cinco minutos de pesquisa nos sites dos tribunais buscando por “plano e saúde e negativa” bastam para revelar a repetição diária da recusa, pelas empresas, de cobertura de casos como o citado, além de negativa de pagamento de sessões de quimioterapia, exames para diagnóstico premente de tumores, casos de trombose, infartos, derrames e aneurismas, sendo que o atendimento é negado sem cerimônia.

Mas o pior é que nesses momentos o conveniado não tem por quem chamar. E aí só restam duas saídas simultâneas ao enfermo, sua família ou quem o acompanha: assinar os papéis impostos pelo hospital, assumindo a responsabilidade pelo custo do tratamento, e/ou ligar, no desespero, do hospital para o advogado de confiança, para tentar obter uma liminar de um bom juiz que obrigue a empresa de saúde a cobrir o tratamento.

Só quem já viveu estes momentos sabe o quanto de angústia e revolta se abatem sobre o doente e quem o acompanha: é uma dor contundente à parte, além daquela que assola o paciente, palavra asséptica dos nosocômios.

Nessas horas de tensão, muitas vezes à noite ou durante o final de semana, nomes de instituições famosas como Procon, Agência Nacional de Saúde Suplementar, Ministério Público ou Defensoria Pública pouco valem.

Em feriados, fins de semana ou nas madrugadas só há de plantão, para o caso, o juiz de direito, uma vez que, por determinação da Constituição e da lei, o Judiciário é obrigado a manter atendimento ininterrupto ao cidadão.  Mas como o sr. Furtado, o Consumidor, em apuros, à noite ou finais de semana, chegará ao Deus de toga de plantão para obter uma liminar contra a empresa de saúde?

Só por meio de um advogado particular o enfermo ou sua família chegará ao magistrado, uma vez que, mesmo no caso dos consumidores humildes, os advogados gratuitos (da Defensoria Pública) não atendem nos dias horários citados.
Conclui-se que, diante da impunidade das empresas de assistência médica, quem tem um plano de saúde está obrigado também a ter à mão o telefone de um advogado de confiança, de preferência especializado no assunto.

Por fim, devo ressaltar que, apesar dos abusos deploráveis dos planos de saúde, existem culpados maiores do que estes por nossas mazelas nessa questão: governantes irresponsáveis, que não se empenham em criar e estruturar, com seriedade, um sistema de saúde público e privado decente e confiável a todos, de modo que a opção pela medicina privada fosse só uma livre escolha de quem pode pagar, e não uma necessidade premente do cidadão, em razão da falta de confiança e do pavor do SUS.

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