Convênio não pode colocar em risco a vida do cliente

Marcelo Moreira

08 de julho de 2012 | 08h47

Josué Rios – colunista do Jornal da Tarde

Os usuários de plano de saúde, que estão cumprindo prazo de carência, vêm sofrendo uma grave violação aos seus direitos, quando precisam de atendimento médico e hospitalar, nos casos de urgência e emergência.

E a falta de assistência, nesses casos, representa a maior incoerência dos planos de assistência médica, pois coloca diretamente em risco a saúde e a vida dos conveniados. E estou certo de que os próprios consumidores, seus ditos defensores e autoridades (ir)responsáveis pelo proteção dos usuários de planos de saúde não têm (ou não querem ter) a devida consciência do problema.

A ameaça à integridade dos consumidores, por falta de atendimento nos casos de urgência/emergência está documentada e registrada diariamente. Só não vê quem não quer.

Como exemplo, começo citando uma decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ), publicada pela alta Corte em 15 de maio de 2012, na qual foi apreciado o caso de um garoto de 13 anos de idade, conveniado a Sul América Seguro Saúde.
Ele foi atendido no Hospital São Luiz “acometido por súbito comprometimento da coordenação motora, dores de cabeça, diminuição da consciência e “olhar perdido”, conforme descreve a decisão do STJ.

Enfim, foi constatada a existência de grave tumor, com risco de morte ao menino. Mesmo assim, apesar do caráter emergencial do caso, foi negada ao garoto, antes da cirurgia, a cobertura do exame de ressonância magnética nuclear, uma vez, que, conforme a empresa de saúde, o conveniado estava submetido ao período de carência de 180 dias.

Pasmem: após o juiz de primeira instância ter acatado o pedido dos pais do garoto e mandado o convênio cobrir todo o tratamento, o Tribunal de Justiça de São Paulo reformou a decisão do juiz, e afirmou que a operadora de saúde só estava obrigada a cobrir o atendimento durante as primeiras 12 horas de internação.

Tal descalabro foi revertido após os pais do garoto reverteram recorrerem ao STJ. Os ministros da 4ª Turma daquela corte, liderados pelo voto do relator, ministro Luis Felipe Salomão, restabeleceram e confirmaram a decisão de primeira instância, que condenou a Sul América a arcar com todos os gastos do tratamento.

Anote: o caso julgado pelo STJ virou uma triste rotina dos usuários de planos de saúde em todo o Brasil, abrangendo desde os planos e seguros elitizados aos mais comuns, onde a situação é pior.

Para se ter uma ideia da repetição das negativas de atendimento em caso de urgência/emergência, o STJ cita em sua decisão mais cinco casos de risco de vida (entre muitos outros julgados pela Corte), cujos conveniados tiverem a cobertura negada.

O triste dessa história é que durante muito tempo tribunais de Justiça dos Estados davam razão aos planos de saúde, obrigando as vítimas da grave lesão recorrerem ao STJ, que felizmente calou a boca das empresas de assistência médica, deixando claro que a vida, nos casos emergenciais, está acima de cláusulas contratuais e prazos de carência.

A decisão do STJ, tão repetida nessas linhas, é uma longa aula de Justiça e Direito, quanto à proteção do consumidor – e pode ser lida no site www.stj.gov.br, recurso especial 962980-SP.

Aliás, no julgamento em questão, os ministros do STJ não fizeram nenhum favor: apenas interpretaram e aplicaram de forma correta a própria Lei dos Panos de Saúde e o Código de Defesa do Consumidor(CDC), que estabelecem que as normas sobre carência, em defesa da vida, não podem ser aplicadas nos casos de urgência/emergência.

Volto ao assunto no próximo sábado, inclusive com orientações práticas às vítimas desse tipo de lesão grave.

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