Cobertura é negada na hora da cirurgia

Marcelo Moreira

06 de março de 2009 | 18h29

JOSUÉ RIOS – COLUNISTA DO JORNAL DA TARDE

Hoje apresento novos casos que comprovam que os planos de saúde atropelam a lei, o contrato e a dignidade da pessoa humana para reduzir custos.

Eis a modalidade de desrespeito ao consumidor: as operadoras se negam a pagar a colocação de próteses de joelho, quadril, reconstituição de mama e intervenção cirúrgica no coração, entre outras, nos quais a prótese simplesmente representa necessidade natural à cirurgia.

Imagine a situação do consumidor com problemas no coração que é levado às pressas para intervenção cirúrgica, e que necessita da colocação de um marca-passo ou stent para salvar a sua vida. Entretanto, recebe da empresa de saúde uma sonora negativa de cobertura de tais componentes, mesmo estando o conveniado e em dia com a mensalidade.

Pois essa é a triste rotina dos titulares dos planos ou seguros de saúde, em especial no caso dos consumidores que têm contratos antigos (anteriores a janeiro de 99).

Só que no caso de negativa de pagamento do stent até mesmo o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que “é abusiva a cláusula contratual que exclui de cobertura a colocação de stent, quando este é necessário ao bom êxito do procedimento cirúrgico” (recurso especial 896.247).

Mais: até mesmo prótese e componentes importados não podem ter a cobertura recusada, conforme já decidiu o STJ, que é última instância de julgamento.

Por exemplo, num caso em que o consumidor acidentado necessitou de uma “fixação esquelética rígida em titânio – sistema AOS,” destinada à reconstrução da estrutura óssea da face, os ministros da Terceira Turma do STJ condenaram a operadora de saúde Caixa de Assistência dos Advogados do Rio de Janeiro a pagar pelo componente adquirido no exterior.

E a decisão deixou claro que em casos do gênero “é indiferente saber se referido material é ou não importado.”(recurso especial 1.046.355).
Ou seja: a regra é a cobertura do material nacional, desde que o componente existente no País atenda a necessidade do bom resultado da cirurgia. Caso contrário, a operadora de saúde deve pagar pela peça importada, uma vez que está em jogo a saúde do consumidor, motivo da contratação do serviço da assistência médica.

Bom lembrar que a negativa de cobertura de prótese em situações de risco de vida do consumidor, além de gerar a condenação judicial da empresa de saúde quanto cobertura do componente, pode obrigar a empresa a pagar alto valor de dano moral à vítima da negativa de cobertura.

Foi o que ocorreu, certa vez, com a Unimed de Natal, Rio Grande do Norte, que foi condenada pelo STJ a pagar R$ 50 mil por dano moral a um consumidor que teve negada a cobertura de stent numa cirurgia de coração.

Detalhe: nesse caso, em plena situação de aflição do enfermo, sua filha foi obrigada a assinar um aditivo ao contrato a fim de que a cobertura fosse concedida. Fato que, certamente, contribuiu para a condenação moral referida, além da anulação do tal aditivo contratual que elevou o preço do plano de saúde.

Na decisão, os ministros da 3ª Turma do STJ deixaram claro que tal aditivo não era válido, porque ninguém pode manifestar sua vontade de forma livre quando “sua integridade física e psíquica ou de seu familiar encontra-se ameaçada.” (recurso especial 918.392 – RN ).

Conclusão: quem for vítima de negativa de cobertura em casos como os citados, mesmo que tenha contrato anterior a janeiro de 99, deve recorrer à Justiça e requerer decisão urgente (liminar) para a cobertura do componente, além de exigir condenação da empresa por dano moral.

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