Auditoria nega o pedido do médico. Como agir no caso?

Marcelo Moreira

20 de março de 2009 | 22h35

JOUSÉ RIOS – COLUNISTA DO JORNAL DA TARDE

Reajuste de plano de saúde é um assunto que deixou de dar o que falar nos últimos anos após a regulamentação do setor pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). E as empresas que sempre oprimiam os consumidores com aumentos abusivos, resolveram não enfrentar o governo nessa questão e aceitam caladinhas o controle de preços da ANS.

Mas há um motivo para a obediência cega ao governo. Qual? As empresas são boas na arte da guerra. Sabem que existe uma frente de batalha fácil de ganhar na luta por maiores lucros. Não precisam se desgastar com o governo brigando por maiores reajustes da mensalidade.

E a forma fácil de conseguir compensar o que é negado pelo órgão regulador, como tenho demonstrado nas últimas colunas, é recorrer à prática de restringir cada vez mais a qualidade do serviço de saúde, principalmente negando ou dificultando ao máximo a autorização de cobertura de exames e cirurgias.

E há um mecanismo eficaz que as empresas usam para fechar a torneira das coberturas de tratamento. Qual? Uma espécie de tribunal particular que elas criaram para julgar exames e procedimentos solicitados pelo conveniado.

Algumas empresas chamam o expediente lesivo de perícia, outras o denominam de auditoria.

As operadoras argumentam que precisam fazer tal controle porque muitos exames caros, ou cirurgias, são solicitados por médicos não especialistas – e em muitos casos os procedimentos são desnecessários e apenas acarretam aumento de custo para o prestador do serviço.

Mas o problema é que o mecanismo das auditorias é utilizado muitas vezes de má-fé, ou seja, serve mais para reduzir custos em itens que colocam em risco a vida e a saúde do consumidor, em lugar de apenas coibir excessos.

Com tais auditorias as empresas, na verdade, fazem “reajustes disfarçados”, de forma a burlar o controle dos aumentos ditados pela ANS. Afinal, na triangulação que envolve a medicina privada (empresas, consumidores e médicos) é mais fácil tirar o couro das duas partes mais fracas, principalmente dos conveniados, do que criar problemas com o governo.
Se é para existir auditoria, como as autorizou uma portaria do Conselho Nacional de Saúde, assinada em novembro de 1998 pelo então ministro da Saúde José Serra, que pelo menos elas cumpram alguns requisitos.

Primeiro: que não sejam utilizadas em caso de urgência ou emergência, quando está em risco a vida do consumidor, como já determina a norma acima.

Segundo: que as auditorias das empresas decidam imediatamente o pedido de exame ou cirurgia, diferentemente do que fazem hoje, quando, propositalmente, enrolam o consumidor com enfermidade grave durante muitos dias ou meses para autorizarem a solicitação do procedimento – quando simplesmente negam a providência solicitada pelo consumidor.

Mais: em caso de a auditoria da empresa negar o exame ou cirurgia, o caso deveria ser imediatamente apreciado por uma junta médica com a participação do médico do consumidor ou médico não pertencente ao quadro da empresa, para manter a lisura da decisão.

E, nesse caso, se numa segunda apreciação for constatado que a primeira negativa da empresa foi incorreta, esta deveria indenizar danos materiais e morais sofridos pelo consumidor.

O importante é que tudo seja decidido de forma muito rápida e não se já aplicando tal mecanismo para os casos de urgência e emergência, como já referido.

Atualmente, quem sofrer com atrasos na decisão de autorização de exames ou cirurgias deve recorrer à Justiça e requerer decisão liminar (imediata) para a realização do tratamento, bem como exigir reparação por dano moral da operadora de plano de saúde.

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