Amil terá de assumir gasto de gestante

sauloluz

03 de fevereiro de 2011 | 11h40

Camila Bezerra
O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) determinou que a operadora de planos de saúde Amil pague todos os custos referentes à gestação e parto de uma cliente. A empresa alegou que o contrato não tinha cobertura para obstetrícia e se recusou a bancar os procedimentos. Porém, a Justiça determinou que o convênio médico arque com os custos, já que não há cláusula contratual que exclua claramente a cobertura.

A decisão, tomada em primeira instância no dia 9 de novembro, garante assistência sem ônus à consumidora. Além disso, a Justiça fixou uma multa de R$ 500, caso a Amil recuse qualquer exame ou atendimento à cliente e a empresa será penalizada diariamente até que autorize o tratamento.

O contrato da cliente com a Amil não especifica qual a abrangência da cobertura para gravidez. Como ele foi firmado antes da lei dos planos de saúde, que passou a vigorar em janeiro de 1999, a cobertura deve estar especificada no texto. “Qualquer tipo de restrição ou carência deve ser bem clara durante a oferta do vendedor e no contrato. Caso contrário, a restrição não é válida”, afirmou Juliana Ferreira, advogada do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec).

De acordo com o Artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor, toda cláusula que implique limitação aos direitos do consumidor deve ser redigida com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão. Segundo o advogado da consumidora, Alfredo Pasasini, nem a empresa entendeu o contrato, pois ela permitiu que a cliente acompanhasse a gravidez normalmente. “Apenas no sexto mês de gestação ela tomou conhecimento de que a Amil não cobriria mais as despesas com gravidez e parto a partir daquele momento”, declarou Pasasini.

Mas o atendimento prestado durante a maior parte da gravidez foi outro fator que influenciou a decisão judicial. “Se a operadora cobriu todo o tratamento até os seis meses de gestação, ela deu uma justa expectativa de cobertura total à consumidora. Assim, a Amil abriu mão da cláusula restritiva e justifica a definição da Justiça”, analisa Juliana. “O fato demonstra a falta de organização e má administração da operadora.”

Apenas com as despesas de parto, a consumidora gastou R$ 13 mil, mas a família não pagou a conta, pois entende que esta deve ser assumida pelo convênio médico. O hospital, porém, não foi avisado sobre a disputa judicial e protestou o nome do marido da cliente e titular do plano. “Tive de entrar em contato com o hospital, que entendeu o caso e tirou a restrição do CPF do marido da cliente”, informou Pasasini.

A Amil pode recorrer da decisão, porém Pasasini acredita que a sentença será favorável à consumidora, já que as próximas audiências, se houver, serão realizadas no mesmo tribunal.

Procurada pelo JT, a Amil não quis se manifestar e afirmou que não comenta casos de ação judicial em andamento.

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