Estadão - Portal do Estado de S. Paulo

Política

Política » Planos de saúde: exceções ilegais

Política

crespoangela

26 Fevereiro 2008 | 11h42

Quando, em 1998, se aprovou uma lei de planos de saúde no País, reivindicada há décadas, um dos objetivos principais (senão o maior) era o de acabar com as famigeradas exclusões de atendimento, ou seja, as enormes listas de doenças e procedimentos em relação às quais as empresas se desobrigavam de oferecer cobertura, por meio de cláusulas que elas mesmas, unilateralmente, inseriam nos contratos.
Pois bem. Aprovada a Lei dos Planos e Seguros Saúde (Lei federal nº 9.656, de 3/6/1998, que entrou em vigor em janeiro de 99), o seu artigo 10º obriga as empresas a atenderem todas as doenças listadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e somente admite que não sejam cobertos alguns poucos casos, a saber:
– tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
– procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
– inseminação artificial;
– tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
– fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
– fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
– fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
– tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes.
Portanto, essa é a lista das exceções – os casos em que as empresas podem se negar a atender. Assim mesmo, no casos de próteses, órteses e acessórios, não pode haver negativa quando ficar provada a necessidade para preservar a saúde do consumidor.
A idéia é: tudo aquilo que for necessário à recuperação da saúde do consumidor não pode ser excluído, a fim de que o objetivo da lei e do próprio plano de saúde não seja frustrado e distorcido. No entanto, apesar de tudo estar na lei, e parecer muito óbvio e claro, o governo editou normas (resoluções) ampliando o rol das exceções para casos como: intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização. Nesses casos, as empresas podem limitar a 15 dias por ano o tempo de internação para tratamento do consumidor.
Enfim, meio na surdina, órgãos do governo, submissos às empresas, começaram a criar exceções contra a própria Lei dos Planos de Saúde. Mas a informação é: tais restrições são estabelecidas por normas inferiores à legislação aprovada pelo Congresso. Logo, não têm validade quando conflitarem com a lei.
Conclusão: consumidor que for vítima de exclusão de tratamento ou atendimento, fora as exceções acima listadas, pode conseguir, por meio de medida judicial, barrar a restrição imposta pelos planos.

Encontrou algum erro? Entre em contato